Principi moderni della farmacoterapia del diabete

Analisi

Autore: A.Yu.MAYOROV, Ph.D., State Institution Endocrinology Centro di ricerca dell'Accademia russa delle scienze mediche

Diagnosi e classificazione

La diagnosi di diabete corrisponde al livello di glucosio a digiuno superiore a 7,0 mmol / l nel plasma venoso (6,1 - nel sangue capillare intero) o superiore a 11,1 mmol / l 2 ore dopo la somministrazione di 75 g di glucosio o superiore a 11,1 mmol / l per determinazione casuale. La diagnosi di diabete nelle persone senza sintomi non dovrebbe mai essere fatta sulla base di un valore di glucosio anormale determinato una volta.

Attualmente viene adottata la cosiddetta classificazione etiologica del diabete e di altri disturbi glicemici.

Tipo 1 (a causa della distruzione delle cellule beta, che di solito porta a una carenza assoluta di insulina):

Il tipo 2 (può variare dalla prevalenza dell'insulino-resistenza con un deficit di insulina relativo alla prevalenza di difetti della secrezione di insulina con o senza insulino-resistenza).

Altri tipi specifici causati da: difetti genetici che causano una compromissione della funzione delle cellule beta; difetti genetici che causano una violazione dell'azione dell'insulina; malattie del pancreas esocrino; endocrinopatie; agenti farmacologici e chimici; infezioni; forme rare di diabete immunologicamente causato; altre sindromi genetiche, a volte combinate con il diabete.

Prevalenza del diabete

Oltre 200 milioni di persone nel mondo sono state diagnosticate con il diabete. In Russia, la prevalenza registrata del diabete è di circa l'1,5% della popolazione (mentre, secondo gli esperti, la prevalenza effettiva dovrebbe essere 3-4 volte superiore); in Europa, circa il 5% della popolazione ha il diabete. Allo stesso tempo, la prevalenza del diabete aumenta con l'età ed è del 10% nelle persone di età superiore ai 65 anni. Secondo gli esperti, il numero di pazienti con diabete raddoppierà ogni 12-15 anni, vale a dire Puoi parlare dell'epidemia di diabete nella popolazione adulta. Ciò è dovuto alle peculiarità dell'attuale stile di vita della popolazione (dieta ipocalorica, bassa attività fisica) e ai cambiamenti socioeconomici in corso. Di solito nella struttura del diabete il 90-95% è costituito da pazienti con diabete di tipo 2.

La variante autoimmune del diabete di tipo 1 era precedentemente chiamata diabete insulino-dipendente e giovanile. È il risultato di una distruzione autoimmune mediata dalle cellule delle cellule b del pancreas, che di solito porta all'assoluta mancanza di insulina.

Il diabete di tipo 2 era precedentemente chiamato diabete insulino-indipendente e diabete per adulti. Il diabete di tipo 2 si basa sulla resistenza all'insulina e / o sulla sua insufficienza (relativamente più frequente che assoluto). Almeno all'inizio della malattia, e spesso per tutta la vita, tali pazienti non hanno bisogno di terapia insulinica per sopravvivere (ma potrebbero averne bisogno per un buon controllo).

La maggior parte dei pazienti con diabete di tipo 2 è obesa, a seguito della quale si sviluppa la resistenza all'insulina. La secrezione di insulina in questi pazienti è incompleta e non può compensare l'insulino-resistenza.

Principi generali di farmacoterapia

Diabete di tipo 1 Poiché la causa della malattia è la mancanza assoluta di insulina, l'unico trattamento per il diabete di tipo 1 è la terapia sostitutiva dell'insulina. Il cibo e l'esercizio dovrebbero essere presi in considerazione solo dai pazienti per selezionare la dose corretta di insulina. L'opzione di trattamento più razionale per il diabete di tipo 1 è la modalità di terapia insulinica intensificata. Sotto la terapia insulinica intensificata implica la modalità di più iniezioni di insulina, imitando la secrezione fisiologica di insulina. Come è noto, in condizioni fisiologiche, la secrezione basale di insulina si verifica continuamente ed è di circa 1 unità di insulina all'ora. Per mantenere il livello glicemico nell'intervallo normale durante un pasto, è necessaria una significativa secrezione aggiuntiva di insulina (circa 1-2 unità di insulina per ogni 10 g di carboidrati). Questa complessa cinetica di secrezione di insulina può essere simulata come segue: prima di ogni pasto, il paziente inietta varie dosi di insulina di breve durata (ultracorta), e l'insulinemia basale relativamente costante è mantenuta dall'insulina ad azione prolungata (tabella).

Tabella. Gli schemi più comunemente utilizzati per l'intensificazione della terapia insulinica.

Prima di colazione Prima di cena Prima di cena Prima di andare a letto

ISCD ICD1 ICD ICD

ICD + ISD2 ICD ICD + ISD -

ICD + ISD ICD ICD ISD

ICD + ISD ICD + ISD ICD ISD

ICD + ISD ICD ICD + ISD ISD

IDCD ICD ICD ICD

ICD + IDD3 ICD ICD -

ICD ICD ICD + IDA -

1ICD - insulina ad azione rapida (o un analogo dell'insulina a breve durata d'azione).

2ID - insulina di durata media dell'azione.

3DID è un analogo non picco di insulina ad azione prolungata.

Iniezioni di ICD aggiuntive possono essere incluse in questi regimi, che il paziente fa durante pasti non programmati o alta glicemia. Naturalmente, questo tipo di terapia insulinica implica che il paziente parecchie volte al giorno determini il livello di glucosio nel sangue (sia prima che dopo i pasti) e tenga in considerazione gli indicatori quando sceglie una dose di insulina. Affinché la terapia insulinica intensificata raggiunga l'obiettivo principale - l'approccio alla normoglicemia, il paziente deve essere addestrato di conseguenza. A prima vista, la terapia insulinica intensificata sembra gravosa per i pazienti, ma grazie ad essa aumenta la "qualità della vita" dei pazienti. Con l'introduzione dell'ICD prima di un pasto, i pazienti sono addestrati a preselezionare il dosaggio necessario per lui, a seconda della quantità di carboidrati previsti per questa tecnica (che possono cambiare casualmente) e della quantità di glicemia in questo particolare momento. Pertanto, le dosi di insulina vengono regolate individualmente. Le idee tradizionali sul calcolo delle dosi di insulina sul peso corporeo hanno praticamente perso il loro significato. Le iniezioni ICD convenzionali vengono effettuate in 20-30 minuti. prima dei pasti, gli analoghi dell'ICD a livello normale di glicemia possono essere somministrati immediatamente prima di un pasto.

Le droghe scelte sono attualmente analizzate geneticamente con l'insulina umana altamente purificata o con analoghi dell'insulina umana.

Diabete di tipo 2 I principi principali del trattamento del diabete di tipo 2 sono attualmente i seguenti: dieta, esercizio fisico, agenti ipoglicemici (farmaci orali e / o insulina), educazione del paziente, autocontrollo del metabolismo. L'alimentazione di un paziente con diabete di tipo 2 dovrebbe essere finalizzata all'ottimizzazione del peso corporeo (per l'80-90% dei pazienti con eccesso di peso, riducendola) e alla prevenzione dell'iperglicemia postprandiale (dopo averla consumata). L'esercizio fisico è considerato un metodo importante nella struttura del trattamento complesso del diabete di tipo 2. Oltre ad accelerare la perdita di peso, l'attività fisica migliora la sensibilità all'insulina e, di conseguenza, gli indicatori dello stato del metabolismo dei carboidrati.

Agenti ipoglicemizzanti orali

L'assunzione di agenti ipoglicemizzanti orali è raccomandata se una corretta gestione alimentare in combinazione con l'attività fisica non porta al risarcimento del metabolismo dei carboidrati. Ad oggi, le seguenti classi di farmaci sono utilizzate nella pratica clinica:

Derivati sulfonilurea (PSM). Queste droghe appartengono al gruppo di segreti segreti, ad es. la loro azione si basa principalmente sulla capacità di stimolare la secrezione di insulina da parte delle cellule beta del pancreas, specialmente in presenza di glucosio. Tutti i farmaci in questo gruppo hanno una struttura generalmente simile e il loro effetto farmacologico è dovuto a un singolo meccanismo. Ma alcune differenze nella struttura chimica portano al fatto che ognuna di esse ha le sue peculiarità di azione, che rendono possibile utilizzarle in modo ottimale in determinate situazioni. I farmaci sulfonilurea vengono prescritti, a partire dalle dosi minime, gradualmente (con un intervallo di 1-2 settimane) valutando l'effetto e aumentando la dose secondo necessità. Attualmente, in Russia vengono utilizzati i seguenti PSM: Glibenclamide sotto forma di micronati (1,75; 3,5 mg) e non micronizzati (5 mg); Gliclazide (80 mg), incluso rilascio modificato (30 mg), Glikvidon (30 mg), Glimepirid (1; 2; 3; 4; 6 mg).

È sempre necessario ricordare il rischio di reazioni ipoglicemizzanti durante l'uso di PSM e di avvertire i pazienti sulla necessità di trasportare carboidrati facilmente digeribili. L'ipoglicemia è più probabilmente non un effetto collaterale, ma un effetto diretto del PSM, ma indica una selezione errata della dose o una dieta anormale. Gli effetti collaterali del PSM dovrebbero includere l'aumento di peso, tuttavia questo effetto può essere minimizzato o prevenuto con una dieta appropriata.

Biguanidi.

I preparati di questo gruppo non alterano la secrezione di insulina, tuttavia, in presenza di quest'ultimo, aumenta l'utilizzo di glucosio periferico da parte dei tessuti. Ma il principale meccanismo d'azione delle biguanidi è una diminuzione della gluconeogenesi e una diminuzione della produzione di glucosio da parte del fegato, e quindi hanno un effetto maggiore sul livello del glucosio a digiuno. L'effetto delle biguanidi sui livelli di glucosio nel sangue può essere valutato come anti-iperglicemico piuttosto che come ipoglicemizzante. Lo sviluppo dell'acidosi lattica è stato considerato l'effetto collaterale più pericoloso delle biguanidi, ma la frequenza di insorgenza di questo fenomeno è relativamente piccola. Il rischio minimo a questo riguardo è la metformina, i cui preparati sono attualmente utilizzati. La metformina è praticamente l'unico farmaco ipoglicemico, il cui trattamento può portare non ad un aumento, ma anche a una diminuzione del peso corporeo dei pazienti. La dose giornaliera iniziale di metformina è generalmente di 500-1000 mg. Il farmaco viene assunto con il cibo. Se necessario, una settimana dall'inizio della terapia, a condizione che non vi siano effetti collaterali, la dose del farmaco può essere aumentata a 1500-2000 mg. Oltre agli effetti sopra descritti di metformina sul metabolismo dei carboidrati, è opportuno sottolineare il suo effetto positivo sul metabolismo lipidico, che non è meno importante nel diabete di tipo 2.

Meglitinidi.

Questi farmaci stimolano la secrezione di insulina legandosi ai propri siti specifici sulle cellule b del pancreas. Sono rapidamente assorbiti, l'inizio dell'azione inizia in 5-10 minuti, il che consente al paziente di prenderlo immediatamente prima di mangiare. La concentrazione plasmatica di picco viene raggiunta dopo 40 minuti. - 1 ora, che regola meglio il livello di glicemia. I farmaci sono anche rapidamente inattivati, quindi il livello di insulina ritorna alla linea di base 3 ore dopo l'ingestione, che imita la normale secrezione di insulina durante i pasti e riduce la probabilità di ipoglicemia tra i pasti. Questi farmaci consentono al paziente di essere più flessibile nell'aderire alla dieta: dopo aver saltato un pasto (ad esempio, il pranzo), dovrebbe rifiutarsi di prendere il farmaco. Questi farmaci possono essere combinati con successo con metformina o insulina prolungata prima di coricarsi. Attualmente, Repaglinide (0,5; 1; 2 mg) e Nateglinide (120 mg) vengono utilizzati prima dei pasti principali.

Thiazolidinedione -

i farmaci a base di tiazolidinedione sono entrati nella pratica clinica solo negli ultimi anni. Come le biguanidi, non stimolano la secrezione di insulina, ma aumentano la sensibilità dei tessuti periferici ad esso. I composti di questa classe agiscono come agonisti del recettore nucleare PPAR- in adiposo, muscolo e fegato. Oltre a ridurre la glicemia, migliorare la sensibilità dei tessuti all'insulina favorisce favorevolmente il metabolismo lipidico (aumenta il livello di lipoproteine ad alta densità, il contenuto di trigliceridi diminuisce). Considerando che questi farmaci agiscono stimolando la trascrizione dei geni, occorrono fino a 2-3 mesi per ottenere il massimo effetto. I preparati di questa classe possono essere usati come monoterapia, così come in combinazione con secretagoghi, insulina o metformina. I preparati usati oggi, Pioglitazone (15; 30 mg) e Rosiglitazone (4; 8 mg), sono prescritti una volta al giorno, indipendentemente dai pasti.

inibitori dell'alfa-glucosidasi sono psevdotetrasaharidy che compete con di-, oligo e polisaccaridi per i siti di legame enzimi digestivi ritardare processi di assorbimento del carboidrato tutto il piccolo intestino. Questo meccanismo d'azione porta ad una diminuzione del livello di iperglicemia postprandiale, cioè le droghe di questo gruppo sono antihyperglycemic, e non hypoglycemic. L'efficacia della monoterapia con questi farmaci è bassa e si manifesta principalmente nei pazienti con diabete di tipo 2 di nuova diagnosi. Gli effetti collaterali degli inibitori della glucosidasi alfa non sono pericolosi, ma possono essere molto spiacevoli per i pazienti, dal momento che manifestare una significativa formazione di gas. L'ipoglicemia durante la terapia con inibitori delle alfa-glucosidasi non si sviluppa. Tuttavia, va notato che se l'ipoglicemia si è sviluppata per altri motivi (sovradosaggio di PSM), allora l'assorbimento dei carboidrati orali assunti per la sua correzione rallenta. I pazienti devono essere informati che in questa situazione devono assumere droghe o prodotti contenenti glucosio puro. Da questo gruppo è attualmente utilizzato Acarbose (50, 100 mg).

Droghe combinate Sembra logico avere un effetto terapeutico intensivo il prima possibile allo stesso tempo su entrambi i legami patogenetici che causano l'iperglicemia. Questa terapia crea anche un minor rischio di gravi effetti collaterali rispetto alle alte dosi di un singolo farmaco. D'altra parte, la terapia combinata può portare ad una diminuzione della compliance del paziente per quanto riguarda il trattamento. A questo proposito, sono attualmente utilizzate combinazioni pronte di sulfonilurea e metformina, tiazolidinedioni e metformina.

Terapia insulinica

Il numero di pazienti con diabete di tipo 2 che necessitano di trattamento con insulina è in costante aumento, avendo superato a lungo il numero di pazienti con diabete di tipo 1. Va notato che il trasferimento di pazienti con diabete di tipo 2 all'insulina è spesso effettuato troppo tardi, e il normale stato metabolico non è sempre raggiunto, specialmente con una lunga durata della malattia. Tenendo presente l'eterogeneità del diabete di tipo 2, si può affermare che in alcuni casi l'insulina deve essere somministrata molto presto, se non del tutto, sin dall'inizio della malattia. Tenendo conto delle attuali conoscenze sullo sviluppo delle complicanze del diabete, l'uso di insulina deve essere iniziato se altri metodi di trattamento non consentono di mantenere un adeguato livello di controllo glicemico. Absolute stesse indicazioni per l'insulina nel diabete di tipo 2 sono: casi DKA, la necessità di un grande intervento chirurgico, scompenso del metabolismo dei carboidrati su uno sfondo di gravi infezioni e altre malattie acute (infarto miocardico, ictus), e la gravidanza. In questi casi, l'uso di insulina può essere temporaneo ed è possibile tornare al trattamento con farmaci ipoglicemizzanti orali e dieta.

Non ci sono preparati di insulina che verrebbero usati esclusivamente per il diabete di tipo 2. Talvolta vengono utilizzate solo insuline di media lunghezza sotto forma di una o due iniezioni al giorno, nonché analoghi non di picco di insulina ad azione prolungata sotto forma di una iniezione al giorno. In tali casi, l'approccio più promettente potrebbe essere quello di provare una combinazione di insulina e agenti ipoglicemici orali. Se questo non è abbastanza, aggiungi l'insulina (azione ultracorta). Recentemente, le insuline miste (con un rapporto fisso di insuline di breve e media durata, il più delle volte il 30-70%), che vengono somministrate 2 volte al giorno, sono più spesso utilizzate. Infine, in alcuni casi, può essere indicata la modalità di terapia insulinica intensificata, come nel trattamento del diabete di tipo 1. Le dosi specifiche sono anche molto individuali.

In conclusione, notiamo che attualmente Diabetologia domestico ha un arsenale completo di agenti terapeutici per il trattamento del diabete, tra cui le più avanzate ipoglicemizzanti orali e insulina, così come un mezzo di auto-controllo della glicemia e programma strutturato di pazienti dello studio. Tutto ciò consente di garantire un buon controllo glicemico e un'alta qualità della vita dei pazienti.

Capitolo 17. Diabete diabetico

Il diabete mellito (DM) è un gruppo di malattie caratterizzate da iperglicemia cronica 1. La base della patogenesi del diabete è la carenza di insulina nel corpo, che può essere:

- assoluto - in violazione della secrezione di insulina;

◊ con una diminuzione del numero di recettori dell'insulina sulla superficie cellulare e lo sviluppo della tolleranza cellulare alla sua azione;

◊ con un aumento della sintesi del glucosio nel corpo 2.

Epidemiologia del diabete

Il diabete è la malattia più comune delle ghiandole endocrine: nel 2000, 151 milioni di pazienti con diabete di tipo II sono stati registrati nel mondo. Il numero di pazienti con diabete di tipo I è circa 4 volte inferiore. La maggior parte dei pazienti con diabete soffre anche di un certo numero di malattie, la più comune delle quali è l'aterosclerosi, malattia coronarica e ipertensione. Circa il 25% dei pazienti con diabete necessita di una somministrazione costante di preparati insulinici.

Eziologia e patogenesi del diabete mellito

L'insulina è un ormone polipeptidico costituito da due catene di amminoacidi. La sintesi di insulina si verifica nelle cellule beta delle isole pancreatiche di Langerhans. L'insulina sintetizzata si accumula nei granuli secretori di queste cellule sotto forma di cristalli contenenti zinco.

1 iperglicemia: aumento della concentrazione di glucosio nel sangue superiore a 6,1 mmol / l.

2 Alcuni ormoni (glucogon, adrenalina e glucocorticoidi) stimolano la sintesi del glucosio nel corpo e / o inibiscono la sintesi dell'insulina.

rilascio di insulina dalle granuli secretori nel sangue è influenzata da diversi fattori 1, il più importante dei quali - aumento della concentrazione di glucosio nel sangue (un aumento postprandiale della secrezione insulinica si osserva). Canali di potassio partecipano ai processi di rilascio di insulina dalle cellule beta delle isole di Langerhans, la cui permeabilità è regolata dall'ATP. Quando la concentrazione di glucosio nel sangue aumenta, la sua entrata nelle cellule beta aumenta, il che porta ad un aumento della sintesi di ATP e alla chiusura dei canali del potassio. Questo processo causa la depolarizzazione della membrana cellulare e un aumento dell'ingresso di ioni Ca ++ nella cellula, che porta al rilascio di insulina dai granuli.

Metabolismo dell'insulina Nel plasma, l'insulina non ha una proteina di trasporto, rispettivamente, la sua emivita non supera i 5-7 minuti. Il metabolismo dell'insulina è particolarmente attivo nel fegato e nei reni (nelle donne in gravidanza nella placenta). In un passaggio attraverso il fegato, fino al 50% dell'insulina in esso contenuta scompare dal plasma. Due sistemi enzimatici sono coinvolti nel metabolismo dell'insulina: la proteinasi insulina-specifica, che è contenuta in molti tessuti del corpo, ma principalmente nel fegato e nei reni; glutatione-insulina transidrogenasi.

Sulla superficie cellulare, le molecole di insulina interagiscono con i recettori dell'insulina, che sono complessi glicoproteici costituiti da due subunità (α e β), collegate da ponti disolfuro. La subunità α si trova extracellulare ed è responsabile della comunicazione con la molecola di insulina e la subunità β per la conversione del segnale. I recettori dell'insulina sono costantemente sintetizzati e decomposti, in media, la vita del recettore sulla superficie della membrana è di 7-12 ore e il loro numero sulla superficie di una singola cellula raggiunge i 20 mila.

In alcuni pazienti, il diabete si verifica con la formazione di anticorpi che interferiscono con il legame del recettore all'insulina, che porta all'insulino resistenza. I difetti nella struttura dei recettori, geneticamente determinati, sono estremamente rari.

Effetti fisiologici dell'insulina nel corpo

• Stimola il trasporto del glucosio attraverso la membrana cellulare attraverso la diffusione della luce. Il tasso di glucosio nei muscoli e nelle cellule adipose determina la sua intensità

1 α-adrenomimetiki (epinephrine) inibisce la secrezione di insulina anche in presenza di glucosio, i β-adrenomimetiki hanno l'effetto opposto.

fosforilazione e ulteriore metabolismo. Circa la metà del glucosio immesso nel corpo viene spesa per il fabbisogno energetico (glicolisi), dal 30 al 40% in grasso e circa il 10% - nel glicogeno.

• Riduce la concentrazione di glucosio plasmatico.

• Stimola la sintesi delle proteine e inibisce la loro rottura - effetto anabolico.

• Stimola la crescita e la riproduzione delle cellule.

La carenza di insulina nel diabete porta principalmente a una diminuzione dell'assorbimento di glucosio da parte delle cellule e dell'iperglicemia. Una concentrazione particolarmente alta di glucosio nel plasma sanguigno si osserva subito dopo un pasto (la cosiddetta iperglicemia postprandiale).

Normalmente, i glomeruli renali sono impermeabili al glucosio, ma con un aumento della sua concentrazione nel plasma sopra 9-10 mmol / l, inizia ad essere attivamente escreto nelle urine (glicosuria). Questo, a sua volta, porta ad un aumento della pressione osmotica delle urine, rallentando il riassorbimento di acqua ed elettroliti. volume di urina giornaliera aumentata a 3,5 litri (in casi gravi - 7-8 L) - sviluppa poliuria, e di conseguenza - disidratazione (gipogidrata-zione) dell'organismo, che è accompagnato da sete grave (Figura 17-1.). In assenza di insulina, si verifica un'eccessiva rottura delle proteine e dei grassi, che vengono utilizzati dalle cellule come fonti di energia. Per questo motivo, da un lato, il corpo perde azoto (sotto forma di urea) e amminoacidi, e dall'altro accumula prodotti tossici di lipolisi - chetoni 1. Essi sono molto importanti nella fisiopatologia del diabete: escrezione di acidi forti (acido acetacetico e β-idrossibutirrico) comporta la perdita di cationi tampone, deplezione riserva alcali e chetoacidosi. Particolarmente sensibile ai cambiamenti nella pressione osmotica del sangue e ai parametri di equilibrio acido-base del tessuto cerebrale. Pertanto, l'aumento della chetoacidosi può portare al coma chetoacidico e quindi a danni irreversibili ai neuroni e alla morte del paziente.

1 L'acetil-CoA, che si forma nel fegato durante la rapida ossidazione degli acidi grassi, viene quindi convertito in acido acetoacetico, che viene convertito in acido p-idrossibutirrico e decarbossilato in acetone. I prodotti di lipolisi possono essere rilevati nel sangue e nelle urine dei pazienti (chetoni o corpi chetonici).

Fig. 17-1. Fisiopatologia dell'insufficienza insulinica nel corpo

Il diabete provoca una serie di complicanze che possono essere più gravi della malattia di base, che porta alla disabilità e alla morte dei pazienti. La base della maggior parte delle complicazioni è il danneggiamento dei vasi sanguigni durante l'aterosclerosi e la glicosilazione delle proteine (attaccamento del glucosio alle molecole proteiche).

Le principali complicanze del diabete

• Aterosclerosi (aumento dei livelli ematici di acidi grassi liberi), che a sua volta porta allo sviluppo di complicanze macrovascolari (arteriosclerosi - la causa immediata della morte dei pazienti diabetici 65%):

• Nefropatia (danno renale) con progressione di CRF (si verifica nel 9-18% dei pazienti).

• Neuropatia (colpisce principalmente i nervi periferici).

• Retinopatia (danno retinico con conseguente cecità) e cataratta (trasparenza della lente ridotta).

• Diminuzione della resistenza dell'organismo alle malattie infettive.

• Disturbi trofici (con formazione di ulcere non curative). Separatamente, si distingue una sindrome del piede diabetico, con la quale si intende un'infezione, un'ulcera e / o distruzione dei tessuti profondi del piede, associata a disturbi neurologici (neuropatia) e una diminuzione del flusso sanguigno principale (angiopatia) nelle arterie degli arti inferiori. La sindrome del piede diabetico è la complicanza più comune del diabete.

Classificazione del diabete

Attualmente, ci sono due forme cliniche principali.

Le caratteristiche comparative di questi tipi di diabete sono presentate in Tabella. 17-1.

Tabella 17-1. Caratteristiche comparative dei principali tipi di diabete

La fine del tavolo. 17-1

Il diabete di tipo I è una sindrome polietiologica causata da una carenza assoluta di insulina, che porta a una violazione dei carboidrati e quindi di altri tipi di metabolismo. Il diabete di tipo I si sviluppa come conseguenza della distruzione autoimmune delle cellule pancreatiche produttrici di insulina (variante autoimmune) o spontaneamente (variante idiopatica). Il diabete di tipo I è una malattia autoimmune in cui specifici anticorpi danneggiano le cellule β delle isole di Langerhans, gradualmente (per diversi anni) fino alla loro morte completa. Il diabete di tipo I di solito si sviluppa in giovane età e richiede una terapia sostitutiva dell'insulina per tutta la vita.

diagnosi diabete di tipo I è obbligatoria soltanto nel determinare la concentrazione di glucosio nel plasma sanguigno (glucosio), e sulla base della presentazione tipica clinica (progressiva diminuzione della massa corporea, sviluppo di chetoacidosi, progressiva debolezza fisica) (Tabella. 17-2).

Tabella 17-2. Criteri di laboratorio per il diabete in base alla concentrazione di glucosio nel sangue (mol / l)

Il trattamento del diabete di tipo I comprende la dieta, l'esercizio fisico, la terapia insulinica. Di grande importanza è l'addestramento dei pazienti, poiché è il paziente che diventa l'esecutore principale delle raccomandazioni mediche.

Il diabete di tipo II è una sindrome da iperglicemia, una malattia cronica causata prevalentemente da insulino-resistenza e relativa deficienza di insulina, o da un difetto predominante della secrezione di insulina con o senza insulino-resistenza. Il diabete di tipo II rappresenta l'80% di tutti i casi di diabete. Diabete di tipo II

di solito si ammalano in età adulta. Questi pazienti hanno spesso una predisposizione genetica e sono caratterizzati dalla conservazione (parziale) della sintesi di insulina. La terapia sostitutiva con insulina non è generalmente necessaria per i pazienti con diabete di tipo II.

Esistono altri tipi di diabete: donne in gravidanza con diabete, diabete sullo sfondo della malattia di Itsenko - Cushing 1 o uso a lungo termine di glucocorticoidi, così come nei pazienti con gravi lesioni del pancreas (pancreatite acuta e cronica).

Sintomo complesso di diabete

I principali segni della malattia sono affaticamento, poliuria (aumento del volume urinario), polidipsia (sete, consumo frequente) e polifagia (aumento dell'appetito). Inoltre, le manifestazioni caratteristiche della pelle (prurito, soprattutto nel perineo, bolle, carbonchi), visione offuscata, perdita di peso, irritabilità.

Nel corso del diabete, si distingue lo stato di compensazione e decompensazione. In quest'ultimo caso, il paziente sviluppa disidratazione (pelle secca e mucose), letargia, sete aumenta bruscamente. I pazienti con decompensazione del diabete hanno un alto rischio di sviluppare coma chetoacidico. Le cause immediate dello scompenso del diabete possono essere stress, eccessivo sforzo fisico, una grave violazione della dieta, infezioni, esacerbazione di malattie associate. Coma in diabete può svilupparsi in entrambe le condizioni iper e ipoglicemizzanti. L'ipoglicemia è una condizione in cui la concentrazione di glucosio nel sangue è inferiore a 3,5 mmol / l, che è accompagnata dall'attivazione di ormoni con-trinsulari (principalmente il rilascio di catecolamine da parte delle ghiandole surrenali). Il coma ipoglicemico si sviluppa rapidamente (in pochi minuti), manifestato da grave debolezza, tachicardia, sudore freddo, perdita di coscienza. In assenza di cure di emergenza, il coma ipoglicemico può portare alla morte del paziente. Lo stato iperglicemico è caratterizzato da un lento e graduale aumento dei sintomi: sete, letargia, letargia fino alla perdita di coscienza e sviluppo del coma iperglicemico.

1 La sindrome e la malattia sono caratterizzate da un'aumentata sintesi di glucocorticoidi in presenza di un paziente con tumori che producono ormoni.

Diagnosi e metodi di esame dei pazienti con diabete

La presenza di diabete può essere sospettata sulla base di disturbi caratteristici (poliuria, polidipsia e polifagia).

All'esame, si nota l'obesità (diabete di tipo II) o una diminuzione del peso corporeo (diabete di tipo I) e viene spesso rilevata la pelle secca. Nei casi avanzati, ci possono essere disturbi trofici (ulcere, cancrena degli arti inferiori).

Tuttavia, sono necessari test di laboratorio per confermare la diagnosi - determinare la concentrazione di glucosio nel sangue e nelle urine. A volte, per confermare la diagnosi, è necessario eseguire un test del carico di glucosio.

Per la diagnosi di chetoacidosi utilizzare l'analisi delle urine per i corpi chetonici.

Il criterio per il paziente con diabete è considerato un aumento della concentrazione di glucosio nel sangue a digiuno superiore a 6,1 mmol / l.

Approcci clinici e farmacologici per il trattamento del diabete di tipo I

Tutti i pazienti con diabete di tipo I sono sottoposti a terapia sostitutiva dell'insulina per tutta la vita.

La secrezione di insulina in una persona sana è irregolare per tutto il giorno. I seguenti periodi possono essere distinti:

- secrezione basale (di fondo) dell'insulina, il cui valore non dipende dall'assunzione di cibo ed è di circa 1 U di insulina all'ora;

- durante i pasti, si verifica una secrezione di insulina supplementare (stimolata) - circa 1-2 U di insulina per ogni 10 g di carboidrati che entrano nel corpo.

Ne consegue che la terapia sostitutiva con insulina deve simulare complessi cinetiche fisiologici della secrezione di insulina: prima di mangiare il paziente dovrebbe ricevere farmaci insulina con una breve durata d'azione, e per mantenere la concentrazione necessaria di insulina negli intervalli tra i pasti e di notte - farmaci ad azione prolungata con lento ( 1 U / h) rilascio della sostanza attiva.

La dose di farmaci necessari per trattare un paziente dipende dalla concentrazione di glucosio nel sangue, che a sua volta dipende da una serie di fattori: la natura della nutrizione, lo sforzo fisico, la presenza di

prelievi che predispongono allo scompenso. L'eccessiva concentrazione di insulina è ancora più pericolosa per il paziente del suo fallimento; ciò è dovuto al fatto che, con un eccesso di insulina, si verifica uno stato ipoglicemico potenzialmente letale. Pertanto, un trattamento adeguato e sicuro può essere fornito solo se il paziente ha ricevuto una formazione speciale, che dovrebbe includere i seguenti aspetti:

- familiarità con le regole della nutrizione razionale nel diabete (limitazione dei carboidrati facilmente digeribili);

- valutazione del valore energetico del cibo (a tale scopo utilizzare tabelle speciali o un sistema di "unità pane" 1);

- apprendere la tecnica corretta per la somministrazione di insulina;

- formazione alla prevenzione delle complicanze del diabete (cura del piede, per prevenire lo sviluppo della sindrome del piede diabetico);

- Conoscenza dei pazienti con sintomi di ipoglicemia e metodi di cura di emergenza in questa condizione;

- istruire i pazienti sul livello ammissibile di attività fisica;

- apprendere le regole di comportamento in situazioni non standard (cosa fare se viene mancata un'altra iniezione di insulina, cosa fare con un'infezione respiratoria).

Il regime di terapia insulinica più comune attualmente 2

• Prima di colazione - insulina a lunga durata d'azione (12 h) + insulina ad azione rapida.

• Prima di pranzo - insulina a breve durata d'azione.

• Prima di cena - insulina a breve durata d'azione.

• Per la notte - azione prolungata dell'insulina (12 h). Il monitoraggio dell'efficacia del trattamento viene effettuato dal paziente.

(o personale medico, se il paziente non riesce a portarlo da solo) utilizzando strumenti portatili o strisce reattive per determinare la concentrazione di glucosio nel sangue.

1 Allo stesso tempo, il valore energetico di tutti i prodotti è stimato dal numero di unità di pane in una porzione. Il paziente, a seconda della gravità della condizione, si raccomanda di limitare la dieta a un certo numero di unità di pane, sulla base delle quali può pianificare la sua dieta.

2 Regimi di trattamento alternativi.

L'efficacia del trattamento è indicata dal raggiungimento della concentrazione di glucosio:

- prima di mangiare - 3,9-6,7 mmol / l;

- dopo aver mangiato 1, anche uno dei farmaci ipoglicemici orali (PSSP) viene aggiunto al trattamento.

• Strategia di trattamento intensivo. Con questo approccio, l'obiettivo del trattamento è raggiungere la concentrazione target di glucosio e lipidi nel sangue (Tabella 17-3). Ciò si ottiene utilizzando un PSSP e, in caso di inefficienza, diversi farmaci o una combinazione di PSSP con insulina. Ulteriori condizioni per il trattamento intensivo includono:

- ottimizzazione del peso corporeo ad un livello normale;

- dieta ipocalorica a basso contenuto di carboidrati e lipidi;

- pasti frequenti, frazionari (5-6 volte al giorno);

- livello razionale di attività fisica. Uno studio multicentrico controllato a lungo termine (20 anni), in cui sono stati inclusi 5.000 pazienti con diabete di tipo II, ha determinato una riduzione significativa (del 21%) del rischio di complicanze del diabete quando si utilizzano tattiche di trattamento intensivo.

1 Una diminuzione del peso corporeo nei pazienti con diabete di tipo II in alcuni casi consente di superare la tolleranza all'insulina e normalizzare le concentrazioni di glucosio nel sangue.

Tabella 17-3. Gli obiettivi del trattamento del diabete di tipo II

Lo scopo di PSSP è mostrato a quei pazienti in cui la dieta in combinazione con la perdita di peso e l'esercizio fisico per 3 mesi non fornisce un compenso per il metabolismo dei carboidrati. Attualmente sono disponibili sei gruppi farmacologici PSSP con diversi meccanismi di azione. La loro scelta è spesso un problema che l'endocrinologo deve risolvere. Per il trattamento del diabete di tipo II di nuova diagnosi, i farmaci di prima scelta sono considerati secretageni non sulfonil-urea, ad esempio i derivati meglitinidici (repaglinide). Quando si trattano pazienti con un piccolo grado di iperglicemia e aumento del peso corporeo, è preferibile somministrare biguanidi e, nei casi più gravi, derivati sulfonilurea. Quando due PSSP vengono combinati, la prescrizione combinata di farmaci con un diverso meccanismo d'azione è considerata razionale (vedi Capitolo 27, Tabella 27-4). Una condizione aggiuntiva per un trattamento adeguato è l'educazione del paziente.

L'insulina è prescritta a pazienti con diabete di tipo II solo con scompenso:

- chetoacidosi e coma;

- adesione a malattie infettive;

- interventi chirurgici (in condizioni che predispongono allo sviluppo di scompenso);

In questi casi, la prescrizione di insulina è temporanea e quindi il paziente ritorna a ricevere PSSP. L'indicazione relativa per la prescrizione di farmaci insulinici è l'inefficacia della PSSP, la loro intolleranza e il diabete di tipo II di nuova diagnosi con un alto grado di iperglicemia.

Controllo di sicurezza del trattamento del diabete

Il principale NLR nel trattamento del diabete è l'ipoglicemia (diminuzione della concentrazione di glucosio *), che, a differenza delle sospensioni di zinco-insulina, può essere miscelata in una siringa con insulina a breve durata d'azione. L'inizio dell'azione dell'humulina NPH * (1,5-2 ore dopo l'iniezione) spiega il massimo effetto dell'insulina solubile, in modo che la somministrazione contemporanea di entrambi i farmaci non causi un'iperglicemia aggiuntiva. Le insuline con una durata intermedia dell'azione sono prescritte 2 volte al giorno (meno spesso - 1 volta al giorno, di notte o 3 volte al giorno). È importante notare che la durata effettiva dell'azione di tali farmaci dipende dalla loro dose - con l'uso di basse dosi, l'effetto termina più velocemente che con alte dosi. Tutte le insuline con azione intermedia o prolungata sono prescritte solo per via sottocutanea.

NLR. Un sovradosaggio di insulina o (più spesso) una violazione della dieta durante il trattamento con insulina può portare allo sviluppo di ipoglicemia o coma ipoglicemico. Alcuni pazienti possono sviluppare reazioni allergiche all'assunzione di insulina. In posti di iniezioni ipodermiche ci sono siti di un lipodistrofia. L'NLR include anche l'insulino-resistenza con la formazione della sindrome di Samoji (ipoglicemia spontanea con conseguente sviluppo di iperglicemia).

17.2. FARMACOLOGIA CLINICA DI PREPARAZIONI SULPHONYLMOLEVIN

Farmacodinamica. I preparati di sulfonilurea hanno la capacità di stimolare la secrezione di insulina da parte delle cellule β del pancreas (ma solo nel caso in cui le cellule abbiano mantenuto la capacità di produrre insulina) - Tabella. 17-4. Questa proprietà è dovuta alla loro interazione con specifici recettori sulla superficie cellulare, che, come i recettori dell'insulina, causano la chiusura dei canali del potassio e la depolarizzazione delle membrane cellulari. In presenza di glucosio, l'effetto stimolante dei derivati sulfonilurea è più pronunciato a causa del fatto che questi farmaci utilizzano lo stesso meccanismo di attivazione delle cellule beta come glucosio. La differenza tra i singoli farmaci in questo gruppo riguarda principalmente la farmacocinetica.

Tabella 17-4. Gruppi di farmaci ipoglicemizzanti orali

La fine del tavolo. 17-4

Si verifica entro 1 anno di trattamento.

Le dosi di derivati sulfonilurea vengono selezionate singolarmente per titolazione (l'intervallo tra l'appuntamento della successiva dose titolata deve essere di 1-2 settimane).

Farmacocinetica. I farmaci sulfonilurea sono ben assorbiti dal tratto gastrointestinale e le principali differenze nella farmacocinetica di questi farmaci sono determinate dalle caratteristiche della loro eliminazione (Tabella 17-5).

Tabella 17-5. Farmacocinetica dei derivati sulfonilurea

NLR. L'NLR più grave quando si assumono farmaci sulfonilurea è considerato come ipoglicemia, che si verifica con una selezione inadeguata della dose o errori nella dieta. A differenza dell'ipoglicemia con il trattamento con insulina, l'ipoglicemia con un sovradosaggio di farmaci sulfonilurea è più prolungata.

a causa della maggiore durata dell'azione ipoglicemizzante di questi farmaci. Anche dopo il ripristino della normale concentrazione di glucosio nel sangue, l'ipoglicemia può ripresentarsi per le successive 12-72 ore.

I farmaci in questo gruppo possono anche causare la sindrome dispeptica (perdita di appetito, dolore addominale, nausea, vomito, diarrea), che si sviluppa durante i primi mesi di trattamento e di solito non richiede la sospensione del farmaco. Le reazioni allergiche sono considerate più gravi da NLR, disturbi ematopoietici - pancitopenia 1, danni tossici al fegato e ai reni. Inoltre, i farmaci in questo gruppo possono causare un aumento del peso corporeo.

L'interazione dei farmaci sulfonilurea: vi è un aumento dell'azione ipoglicemizzante quando combinato con salicilati, butadion, farmaci anti-tubercolari, cloramfenicolo, antibiotici tetracicline, inibitori delle MAO e BAB. L'indebolimento dell'effetto ipoglicemico si osserva quando si combinano PSSP con contraccettivi orali, clorpromazina, simpaticomimetici, glucocorticoidi, ormoni tiroidei e preparati contenenti acido nicotinico.

Resistenza ai farmaci sulfonilurea. In assenza di un effetto ipoglicemizzante sui preparati a base di sulfonilurea, anche quando sono prescritti alla dose più alta, è necessario dichiarare che il paziente ha una resistenza primaria, osservata nel 5% dei pazienti con diabete di tipo II. Di norma, la presenza di resistenza primaria indica l'incapacità delle cellule beta del pancreas di svolgere le loro funzioni e tali pazienti hanno dimostrato di somministrare insulina. La resistenza secondaria si sviluppa dopo diversi anni di trattamento, ogni anno questo fenomeno si verifica nel 5-10% dei pazienti. La causa della resistenza secondaria di solito si trova anche nella progressione della malattia, e questa condizione richiede anche la somministrazione di insulina. In altri casi, l'inefficacia di questi farmaci può essere causata da una esacerbazione di comorbidità, e di solito dopo un ciclo di terapia insulinica, viene ripristinata la sensibilità delle cellule beta alle sulfoniluree.

Glibenclamide (Manil *) è il PSSP più usato al mondo. Esistono due forme di farmaco:

1 Riduzione del numero di tutte le cellule del sangue - anemia, leucopenia e trombocitopenia.

- al solito - 5 mg compresse con una biodisponibilità fino al 70% e un'emivita di 10-12 ore;

- micro-ionizzato - compresse di 1,75 e 3,5 mg, con una biodisponibilità vicina al 100% e un'emivita di parecchio inferiore a 10 ore.

La dose giornaliera di glibenclamide nella sua forma usuale varia tra 2,5 e 20 mg. Nella Federazione Russa, è consuetudine prescrivere la glibenclamide 3 volte al giorno, ma a causa dell'elevata durata di questo farmaco, il suo scopo è considerato 1 o 2 volte al giorno (in quest'ultimo caso la dose mattutina è uguale alla dose serale o il rapporto è 2: 1). Prenda glibenclamide 30 minuti prima dei pasti.

L'efficacia della forma ionizzata di glibenclamide è del 50-75% rispetto alla forma usuale quando si usa la stessa dose. La glibenclamide micro-ionizzata inizia ad essere assorbita attivamente entro 5 minuti dall'ingestione e l'intervallo tra l'assunzione del farmaco e il cibo può essere ridotto. La concentrazione massima del farmaco nel sangue è anche annotata prima, in concomitanza con il picco della glicemia postprandiale. L'azione di questa forma di glibenclamide dura circa 24 ore, il che consente di stimolare la secrezione di insulina durante il giorno e riduce il rischio di ipoglicemia.

Glipizid - è anche rappresentato da due forme con cinetica diversa: il tradizionale e ritardato modulo GITS 1 (glibenez retard *).

Il farmaco viene prescritto in una dose da 2,5 a 20 mg al giorno, suddivisa in due dosi. Glipisid nella forma di un sistema terapeutico gastrointestinale è preso 1 volta al giorno. La differenza di questa forma sta nella struttura della compressa, il cui nucleo è costituito da due strati circondati da una membrana semipermeabile per l'acqua. Uno degli strati del nucleo contiene farmaci, l'altro - sostanze neutre ad alta attività osmotica. L'acqua, penetrando nella forma medicinale, si accumula nello strato osmotico che, espandendosi, "spreme" gradualmente la sostanza attiva, attraverso i fori più piccoli nella superficie della compressa, fatta con un laser. Ciò garantisce un rilascio uniforme del farmaco per tutto il giorno e riduce il rischio di ipoglicemia. Il farmaco in forma di ritardo inizia ad agire 2-3 ore dopo la somministrazione, il massimo è raggiunto dopo 6-12 ore

GITS - sistema terapeutico gastrointestinale.

La concentrazione plasmatica del farmaco viene raggiunta il 50 ° giorno di trattamento. Mangiare quasi non influenza la cinetica e la farmacodinamica di questo farmaco.

Il gliclazide (diabeton MB *) è alquanto inferiore alla glibenclamide in termini di efficacia, ma, insieme alla stimolazione delle cellule beta pancreatiche, è in grado di migliorare la microcircolazione e le proprietà reologiche del sangue. Il farmaco stimola prevalentemente la fase iniziale della secrezione di insulina. Gliclazide è preso 2 volte al giorno. C'è una forma con proprietà modificate - diabeton MB *, che ha quasi il 100% di biodisponibilità, somministrato 1 volta al giorno (la dose efficace per assumere questa forma di farmaco è 2 volte inferiore rispetto al trattamento con gliclazide convenzionale).

Glimepirid (amaril *) interagisce con un recettore diverso dal recettore solfonilurea, mentre il rilascio di insulina quando viene usato è 2,5-3 volte più veloce rispetto alla glibenclamide (il meccanismo di stimolazione delle cellule beta in entrambi i farmaci è lo stesso). Inoltre, l'aumento della secrezione di insulina si verifica solo dopo un pasto (in presenza di glucosio), così che quando si usa la glimepiride, non c'è quasi nessuna ipoglicemia. Il farmaco viene prodotto in compresse da 1, 2, 3, 4 e 6 mg, che crea ulteriore praticità nell'applicazione; inoltre, può essere somministrato solo una volta al giorno.

Glykvidon è quasi completamente (95%) derivato dalle feci, che consente di applicare questo farmaco per il CRF. Glikvidon - l'unico PSSP, che può essere prescritto a pazienti con nefropatia diabetica grave.

17.3. FARMACOLOGIA CLINICA DEI BIGUANIDI

Farmacodinamica. Le biguanidi sono utilizzate per il trattamento di forme lievi o moderate di diabete di tipo II in pazienti con aumento del peso corporeo. Non influenzano il rilascio di insulina, ma in presenza di quest'ultimo aumentano il grado di utilizzo del glucosio da parte dei tessuti. Le biguanidi riducono la produzione di glucosio dal glicogeno nel fegato e rallentano l'assorbimento dei carboidrati nell'intestino. Tutto ciò consente la combinazione di biguanidi con preparati a base di sulfonilurea.

Le biguanidi riducono la lipogenesi e la concentrazione di trigliceridi nel sangue, ma aumentano la lipolisi, la concentrazione di acidi grassi liberi e glicerolo. (Uso di metformina in pazienti con SM, vedere i dettagli nel Capitolo 16.)

Farmacocinetica. I farmaci in questo gruppo differiscono nella loro breve durata d'azione, sono escreti principalmente dai reni (Tabella 17-6).

Tabella 17-6. Farmacocinetica delle biguanidi

La biodisponibilità della medicina più frequentemente usata di questo gruppo - metformina - è del 50-60%. Con il suo appuntamento in una dose superiore a 3 g, non vi è alcun ulteriore miglioramento dell'effetto ipoglicemico. La metformina viene assunta contemporaneamente al cibo.

NLR. Le biguanidi aumentano la glicolisi anaerobica, la produzione di lattato e piruvato nel sangue e possono causare acidosi del lattato. Contemporaneamente alla violazione dell'assorbimento di glucosio nell'intestino tenue, riducono l'assorbimento di aminoacidi, acidi biliari, acqua, vitamina B₁₂, acido folico. È inaccettabile utilizzare le biguanidi in pazienti che consumano fruttosio nella dieta, a causa dell'elevata probabilità di acidosi lattica. Il più basso rischio di sviluppare l'acidosi lattica si osserva con l'uso di metformina.

Nel trattamento con biguanidi, possono comparire fotosensibilizzazione, nausea, sapore metallico in bocca e vomito. Inoltre, l'uso di questi farmaci può causare un aumento dell'attività dell'enzima epatico (fosfatasi alcalina) e lo sviluppo di colestasi. Tuttavia, questi fenomeni scompaiono da soli entro 5-6 settimane dall'astinenza. NLR include anche leucopenia e agranulocitosi.

Interazione. I farmaci salicilati e sulfonilurea potenziano l'azione delle biguanidi.

17.4. FARMACOLOGIA CLINICA DI PREPARAZIONE RIDUCENTE DELLO ZUCCHERO ORALE DI ALTRE FARMACOLOGICHE

Questo gruppo di PSSP comprende pseudo tetrasaccaridi (acarbo-for), che interagiscono in modo competitivo con gli enzimi digestivi (saccarosio, maltasi, destraser), rallentando i processi di fermentazione e assorbimento di di-, oligo- e polisaccaridi, che aiuta a ridurre il livello di iperglicemia postprandiale. L'acarbosio è più efficace nei pazienti con iperglicemia postprandiale isolata e normale glicemia a digiuno.

Il NLR di questi farmaci comprende flatulenza e diarrea (attivazione della microflora intestinale sullo sfondo di alto contenuto di carboidrati nelle masse fecali).

L'acarbosio da solo non causa ipoglicemia, ma può potenziare l'effetto ipoglicemico di altri PSSP.

(Sull'uso di acarbose in pazienti con SM - vedere il Capitolo 16).

Regolatori glicemici prandiali

Nel mercato russo, le droghe di questo gruppo sono rappresentate da argilla di rapa (un'altra droga di questo gruppo è nateglinide). Come i derivati sulfonilurea, questi farmaci stimolano la secrezione di insulina da parte delle cellule beta pancreatiche, ma per questo utilizzano un recettore diverso dalla sulfonilurea. Allo stesso tempo, la stimolazione cellulare è possibile solo in presenza di glucosio (con una concentrazione di glucosio> 5 mmol / l) e l'efficacia della repaglinide è parecchie volte superiore all'efficacia dei preparati a base di sulfonilurea.

La repaglinide viene rapidamente assorbita dal tratto gastrointestinale, l'insorgenza dell'azione si nota entro 5-10 minuti dall'ingestione, che consente di combinarla con il cibo. Il picco di concentrazione plasmatica viene raggiunto dopo 40-60 minuti e la durata dell'azione non supera le 3 ore, pertanto i parametri della cinetica della repaglinide consentono di controllare efficacemente l'iperglicemia postprandiale, con il minimo rischio di sviluppare stati ipoglicemici. Uscita repa

glinide al 90% della bile, che consente di prescrivere il farmaco a pazienti con funzionalità renale compromessa.

La repaglinide è prescritta in una dose da 0,5 a 4 mg prima dei pasti (2-4 volte al giorno). Se il paziente non sta per mangiare, la dose successiva deve essere annullata.

L'azione dei tiazolidinedioni (pioglitazone, rosiglitazone) è quella di aumentare la sensibilità dei tessuti all'insulina. Tuttavia, a differenza delle biguanidi, i farmaci di tipo tiazolidinedione agiscono sulla trascrizione dei geni responsabili della trasmissione degli effetti dell'insulina nelle cellule e, quindi, impiegano diversi mesi per realizzare i loro effetti. I preparati di questo gruppo non causano ipoglicemia, in modo che possano essere tranquillamente combinati con insulina e PSSP.

Pioglitazone prescritto 1 volta al giorno, indipendentemente dal pasto, durante il trattamento è necessario per controllare l'attività degli enzimi epatici.

Vildagliptin è un nuovo inibitore della dipeptidil peptidasi-4 che migliora il controllo glicemico correggendo la funzionalità delle cellule beta pancreatiche compromessa, migliorando così la secrezione di insulina e riducendo la secrezione di glucagone. Il farmaco non viene bio-trasformato con la partecipazione del citocromo P-450 e non sono state identificate le interazioni farmacologiche con i farmaci più comunemente prescritti.

Diabete di tipo 2: dieta e trattamento

Il diabete mellito di tipo 2 è una forma insulino-indipendente della malattia, la cui causa è la perdita di sensibilità delle cellule del tessuto del paziente all'insulina prodotta dal pancreas, nonché un aumento della glicemia.

La resistenza all'insulina dell'insulina nell'organismo ha due gradi di gravità della malattia: assoluta (diabete di tipo 1) e relativa (diabete di tipo 2).

Cause della malattia e quali pazienti sono a rischio?

Secondo le statistiche, molti pazienti con diabete di tipo 2 sono sovrappeso, così come gli anziani.

Solo l'8% dei pazienti ha un peso corporeo normale.

Di norma, una persona rivela una combinazione di due o più fattori di rischio per lo sviluppo di una malattia.

Considerare i fattori che aumentano il rischio di debuttare della malattia:

Predisposizione genetica. In presenza di malattia T2DM in uno dei genitori, la probabilità di ereditarietà è del 30% e, se entrambi i genitori sono malati, il rischio aumenta fino al 60%. Eredita è la maggiore sensibilità a una sostanza che migliora la produzione di insulina, che si chiama encefalina.
Obesità, sovrappeso, abuso di prodotti nocivi.
Lesione traumatica del pancreas.
Pancreatite, causando danni alle cellule beta.
Stress frequente, depressione.
Insufficienza dell'attività fisica, predominanza del tessuto adiposo rispetto ai muscoli.
Virus trasferiti (varicella, parotite, rosolia, epatite) - provocano lo sviluppo della malattia in persone con predisposizione ereditaria.
Malattie croniche
Età avanzata (oltre 65 anni).
Ipertensione e aumento della concentrazione di trigliceridi nel sangue a causa dell'abuso di cibi grassi.

Metodi diagnostici

Per le persone che rientrano in uno dei suddetti fattori di rischio, viene eseguito un complesso di test di laboratorio che consente di identificare la malattia in modo tempestivo.
Se sei a rischio, è necessario fare dei test una volta all'anno.

Se al sospetto vengono assegnati i seguenti test:

determinazione della concentrazione di glucosio nel sangue capillare;
tolleranza al glucosio - un test per la diagnosi precoce della malattia;
emoglobina glicata nel sangue.

Un esame del sangue per il diabete di tipo 2 è positivo se:

il livello di glucosio nel sangue capillare supera 6,1 mmol / l;
nello studio sulla tolleranza, 2 ore dopo la somministrazione di glucosio, il suo livello è superiore a 11,1 mmol / l, con un contenuto di glucosio di 7,8-11,1 mmol / l, viene diagnosticato il prediabete, che richiede un ulteriore esame sotto la supervisione di un terapista;
con un contenuto di 5,7% di emoglobina glicata, una persona è considerata sana, una concentrazione superiore al 6,5% - la diagnosi è confermata, valori intermedi - un alto rischio di sviluppo.

In che caso sono necessarie le iniezioni?

Nei casi gravi della malattia, insieme a medicinali, vengono prescritte iniezioni di insulina. Pertanto, questa forma della malattia può diventare insulino-dipendente, il che rende la vita molto più difficile.

A seconda di come il corpo è in grado di compensare i disturbi del metabolismo dei carboidrati, ci sono tre fasi della malattia:

Reversibile (compensativo).
Parzialmente reversibile (subcompensatore)
Il metabolismo dei carboidrati è irreversibilmente interrotto - lo stadio di scompenso.

sintomi

Ci sono molti casi in cui una malattia viene rilevata per caso, durante un esame di routine, quando si esegue un esame del sangue per lo zucchero. Più spesso, i sintomi compaiono nelle persone sovrappeso e in quelle che hanno attraversato la frontiera di 40 anni.

Segni correlati:

infezioni batteriche frequenti a causa della ridotta immunità;
gli arti perdono la normale sensibilità;
ulcere male curative e formazioni erosive compaiono sulla pelle.

trattamento

Il diabete di tipo 2 è trattato? Questa domanda viene posta a ogni malato.
Gli standard esistenti per il trattamento del diabete mellito di tipo 2 considerano l'obiettivo principale raggiungere i seguenti obiettivi:

eliminazione dei sintomi;
minori livelli di zucchero nel sangue;
controllo del metabolismo;
prevenzione di esacerbazioni e complicazioni;
garantire il più alto tenore di vita possibile;

Per raggiungere questi obiettivi, è possibile seguire le raccomandazioni del diabete di tipo 2:

Dieta;
Attività fisica consigliata;
Monitoraggio indipendente delle condizioni del paziente;
Insegnare le capacità di vita del paziente con il diabete.

Se la terapia dietetica è inefficace, viene prescritta una terapia farmacologica aggiuntiva.

Trattamento farmacologico del diabete di tipo 2: farmaci che riducono lo zucchero

La moderna terapia farmacologica del diabete mellito 2 offre molti farmaci diversi che riducono lo zucchero. Nomina di farmaci effettuati, concentrandosi sui parametri di laboratorio e sulle condizioni generali del paziente. Considera la gravità della malattia e la presenza di complicanze.

Gruppi di farmaci prescritti al paziente con diabete di tipo 2 per abbassare il livello di zucchero (glucosio) nel sangue:

Derivati della solfonilurea: hanno un duplice effetto: riducono l'immunità insulinica delle cellule e ne aumentano la secrezione.
In alcuni casi, può ridurre drasticamente i livelli di zucchero nel sangue.
Prescrivere farmaci: glimeperide, clorpropamid e glibenclamide, ecc.

2. Biagunidi. Aumenta la suscettibilità del tessuto muscolare, del fegato e del tessuto adiposo all'insulina.
Il peso è ridotto, il profilo lipidico e la viscosità del sangue sono normalizzati.
La metformina è prescritta, ma provoca effetti collaterali, disturbi allo stomaco e intestinali e acidosi lattica.

3. I derivati del tiazolidinone riducono i livelli di glucosio, aumentando la sensibilità dei recettori cellulari e normalizzando il profilo lipidico.
Prescrivere farmaci: rosiglitazone e troglitazone.

4. Gli Incretin migliorano la funzione delle cellule beta del pancreas e la secrezione di insulina, inibiscono il rilascio di glucagone.
Prescrivere il farmaco: peptide-1 simile al glucagone.

5. Gli inibitori delle dipeptidil peptidiasi 4 migliorano la secrezione di insulina glucosio-dipendente aumentando la suscettibilità delle cellule beta pancreatiche al glucosio che entra nel sangue.
Prescrivere i farmaci - vildagliptin e sitagliptin.

6. Gli inibitori dell'alfa-glucosidasi interrompono l'assorbimento dei carboidrati nell'intestino, riducono la concentrazione di zucchero e la necessità di iniezioni.
Prescrivere il farmaco Miglitol e Acarbose.

La terapia combinata prevede la nomina di 2 o più farmaci allo stesso tempo. Questo tipo ha meno effetti collaterali rispetto all'assunzione di un singolo farmaco in un ampio dosaggio.

Moderni metodi di trattamento del diabete di tipo 2

Il trattamento moderno del diabete di tipo 2 coinvolge i medici che raggiungono i seguenti obiettivi:

stimolare la produzione di insulina;
ridurre la resistenza all'insulina (resistenza) dei tessuti;
ridurre la velocità di sintesi dei composti di carboidrati e rallentare il processo di assorbimento attraverso la parete intestinale;
correggere lo squilibrio delle frazioni lipidiche nel sangue.

Inizialmente, viene utilizzato solo 1 farmaco. Successivamente combinare la ricezione di diversi. Con la progressione della malattia, le cattive condizioni del paziente e l'inefficacia delle precedenti medicine, viene prescritta la terapia insulinica.

Fisioterapia e ozonoterapia

L'ozono terapia occupa un posto degno nella valutazione dei trattamenti, dal momento che è dimostrata la partecipazione e l'effetto positivo dell'ozono sul corpo:

aumenta la permeabilità delle membrane cellulari, che aumenta il flusso di carboidrati nel tessuto ed elimina la mancanza di energia, riducendo al contempo la degradazione delle proteine;
attiva lo scambio di glucosio nei globuli rossi (eritrociti), che consente di aumentare la saturazione dei tessuti con l'ossigeno;
rinforza la parete vascolare;
Particolarmente efficace nella cardiopatia ischemica e nell'aterosclerosi nei pazienti anziani.

Ma ci sono anche degli svantaggi nell'ozono terapia: può sopprimere l'immunità del paziente, che può provocare lo sviluppo di infezioni croniche e lesioni pustolose della pelle.

Il corso del trattamento prevede fino a 14 procedure di somministrazione endovenosa di soluzione fisiologica, sottoposte a ozonizzazione. Vengono anche usati clisteri di clistere.

Come fisioterapia nel diabete usa questi:

elettroforesi;
terapia magnetica;
agopuntura;
idroterapia;
esercizio terapia.

Come trattare il diabete di tipo 2 con l'alimentazione?

I regimi di trattamento per il diabete mellito di tipo 2 con una dieta si basano sui seguenti principi:

esclusione dalla dieta di carboidrati raffinati (marmellate, dessert e miele);
l'assunzione di grassi dovrebbe soddisfare il 35% del fabbisogno giornaliero;
contando il numero di unità di pane e adeguando la dieta alle raccomandazioni del medico.

Molti pazienti hanno un certo grado di obesità e, pertanto, è possibile ottenere una perdita di peso riducendo la glicemia (glucosio), che spesso elimina la necessità di un trattamento medico della malattia.

La terapia dietetica - la parte principale del trattamento. La proporzione di proteine nella dieta dovrebbe essere del 20%, 30% di grassi e 50% di carboidrati. Si consiglia di dividere l'assunzione di cibo di 5 o 6 volte.

Fibra nella dieta

Condizione obbligatoria della dieta terapeutica - la presenza di fibre.
Ricco di fibre:

L'inclusione di guar-guar, fibre e pectina nella dieta dà un risultato eccellente. Il dosaggio raccomandato è di 15 grammi al giorno.

Cos'è un'unità di pane

Il significato pratico dell'unità di pane sta nel fatto che può essere utilizzato per determinare la dose di iniezioni per somministrazione orale. Più unità di pane si consumano, maggiore è la dose somministrata per normalizzare il livello di glucosio nel corpo.

Per il calcolo accurato di XE, sono state compilate molte tabelle speciali contenenti un elenco di alimenti consentiti per i pazienti diabetici e la loro corrispondenza alle unità indicate.

Puoi calcolare in modo abbastanza preciso il livello di zucchero dopo aver consumato carboidrati usando questa formula:
1 XE = 1,5 o 1,9 mmol / l sakh.

Rimedi popolari

I rimedi popolari possono essere considerati come un'aggiunta alla terapia principale.

Si consiglia di sostituire le spese per le erbe medicinali ogni 60 giorni. Le erbe curative prevengono le complicanze e contribuiscono al miglioramento dell'intero organismo.

Un effetto notevole è osservato un mese dopo la somministrazione sistematica.

Video utile

Quali trattamenti sono considerati i più efficaci? Guarda il video:

Obiettivi della terapia

L'obiettivo principale del trattamento del diabete mellito di tipo 1 e 2 è quello di preservare la qualità della vita del paziente e normalizzare il metabolismo. È importante prevenire lo sviluppo di complicazioni, adattare una persona alla vita, tenendo conto di questa complessa diagnosi. Un trattamento adeguato posticipa solo l'inizio di gravi conseguenze.