Forme del piede diabetico e loro metodi di trattamento

• Prevenzione

Il termine "piede diabetico" viene utilizzato per definire il gruppo di complicanze croniche gravi degli arti inferiori che si verificano nel diabete mellito.

Il piede diabetico è accompagnato dall'apparizione di ulcere ai piedi del paziente, dalla sconfitta delle ossa e delle articolazioni. I casi di malattia avviati portano alla cancrena e alla successiva amputazione dell'arto.

Medici in tutto il mondo nel trattamento della sindrome del piede diabetico in base alla classificazione della malattia, sviluppata nel 1991.

Tipi di piede diabetico

La comunità medica mondiale distingue tre tipi di piede diabetico:

• Ischemico (caratteristica principale - alterata circolazione del sangue).
• Neuropatico (più danni colpisce il tessuto nervoso).
• Neuro-ischemico (segni diagnosticati delle due forme precedenti).

Ogni tipo di malattia determina i suoi metodi di trattamento e determina la prognosi della malattia.

Forma ischemica

L'angiopatia diabetica che colpisce le arterie del piede e della gamba serve da sfondo per lo sviluppo della forma ischemica del piede diabetico.

• Insufficienza arteriosa cronica.
• Pelle pallida dei piedi.
• Dolore severo (sono spiegati dall'ischemia critica della gamba).
• Necrosi delle dita e dei piedi (la ragione di questo è scarsa apporto di sangue).
• Grandi ulcere.
• Temperatura del piede inferiore rispetto al resto del corpo.
• Infezione secondaria con lo sviluppo di flemmone.

Forma neuropatica

Il piede diabetico neuropatico ha i seguenti segni:

• Ulcere neurotrofiche e processi distruttivi dei piedi. Il loro aspetto è associato a danni ai nervi che si verificano nel diabete.
• La scomparsa o la riduzione della sensibilità della pelle dei piedi.
• La soglia del dolore diventa più alta.
• Crepe e piaghe causate da scarpe scomode. Sono formati nella polineuropatia diabetica.
• Il piede ha un normale colore della pelle, l'impulso delle arterie non cambia.

Un'infezione secondaria è particolarmente pericolosa nella forma neuropatica del piede diabetico, poiché può causare lo sviluppo di flemma fulminante, che a sua volta porterà alla perdita di un arto.

Forma osteoartropatica

Si manifesta nella distruzione asettica delle articolazioni e delle ossa del piede, della sua deformazione. Diagnosi di artrite e artrosi purulenta che colpiscono le piccole articolazioni della gamba.

Questa forma di piede diabetico è anche chiamata piede di Charcot.

Spesso non ci sono dislocazioni dolorose delle articolazioni e fratture delle ossa del piede. In alcuni casi, i detriti, violando l'integrità della pelle, portano alla comparsa di un'infezione secondaria.

Cancrena diabetica

Nel diabete di tipo 2, può verificarsi cancrena diabetica. La causa del suo aspetto è un'infezione anaerobica, che può svilupparsi con gravi lesioni dei vasi della gamba e del piede.

I metodi di detossificazione extracorporea, in particolare la plasmaferesi e l'emofiltrazione, vengono utilizzati per rimuovere un paziente da una condizione grave.

Quando la condizione del paziente diventa stabile, viene eseguita una plasticità dei difetti del piede e il ripristino della circolazione arteriosa del sangue.

Classificazione Wagner

La classificazione del piede diabetico secondo Wagner, già nota da oltre 25 anni, è una descrizione della distruzione irreversibile dei tessuti, che nella prognosi ha un ulteriore sviluppo del processo patologico e successiva amputazione.

Secondo la classificazione Wagner, si distinguono 5 fasi della malattia:

• 0 stadio. È caratterizzato dalla comparsa di lesioni pre-ulcera e deformità ossea.
• Fase 1 Lo sviluppo delle ulcere superficiali (strutture sottocutanee non sono coinvolte).
• Fase 2 Diffusione di ulcere sul tessuto profondo. Ossa, tendini e articolazioni possono essere trovati nella ferita.
• Fase 3 La comparsa di osteomielite e ascessi di tessuti profondi.
• Fase 4. La comparsa di cancrena nella parte distale del piede. La sua piccola area diventa nera, con bordi chiaramente limitati.
• Fase 5 La diffusione della cancrena nel piede, portando alla distruzione irreversibile dei tessuti. L'unico trattamento è l'amputazione.

Come viene effettuato il trattamento?

Il trattamento di un articolo diabetico è dettato dal tipo di malattia, ma una qualsiasi delle sue forme comporta, prima di tutto, la terapia del diabete mellito e il mantenimento del valore ottimale di zucchero nel sangue del paziente.

Nella forma ischemica, il ripristino del flusso sanguigno nel piede diventa una priorità utilizzando entrambi i metodi terapeutici e chirurgici.

Il trattamento terapeutico prevede l'uso di farmaci che migliorano il flusso sanguigno e alleviano il gonfiore e gli agenti antibatterici.

Diventa necessario creare un trattamento delicato per il piede danneggiato e trattare le ulcere con antisettici.

Per quanto riguarda le forme nopatiche e miste, il loro trattamento include anche il trattamento antisettico locale delle ulcere, la condotta della terapia antibatterica e il miglioramento del trofismo dei piedi.

Metodi chirurgici

Oggi, per il trattamento del piede diabetico, vengono utilizzati i seguenti metodi chirurgici:

• Necrosectomia. Rimuove le aree necrotiche con bordi distinti e una piccola area.
• Angioplastica. Il ripristino della circolazione sanguigna avviene con l'aiuto di vasi in plastica.
• Endoarteriectomia. Questa procedura comporta la rimozione di quelle navi che non possono essere ripristinate, utilizzando rami aggiuntivi per avviare il flusso sanguigno.
• Stenting delle arterie delle gambe. In tale operazione, reti speciali vengono installate sulle pareti vascolari per prevenirne il collasso.
• Smistamento autovideo. In questo caso, un ramo aggiuntivo del flusso sanguigno viene creato dai frammenti delle vene del paziente, bypassando i vasi interessati.
• Resezione di area gangrena. Amputazione di un dito del piede con un piede diabetico o il suo frammento.
• Amputazione. Rimuovere l'intero piede o piede nel punto in cui si trova il bordo con l'area non interessata.

L'obiettivo principale del trattamento è il ripristino della normale innervazione, a tale scopo vengono prescritti al paziente gli agenti che stimolano il metabolismo.

Piede diabetico: sintomi e trattamento

Piede diabetico - i sintomi principali:

• Pelle secca
• Ispessimento delle unghie
• Intorpidimento degli arti
• Ispessimento della pelle sulla suola
• Ulcera indolore
• Dolore agli arti inferiori
• Perdita di sensibilità
• Gonfiore degli arti
• Violazione della sensibilità al dolore
• Cambiamento del colore della pelle nella zona interessata
• L'aspetto delle ulcere
• zoppaggine
• Deformazione delle dita
• Crepe nella pelle
• Deformazione del piede
• Aumento dell'affaticamento delle gambe
• Pelle e unghie

Il piede diabetico è una delle complicazioni del diabete, in generale questa complicanza è vista come una sindrome, accompagnata da un intero gruppo di diverse manifestazioni che interessano il sistema nervoso periferico, le articolazioni del piede, le ossa e i vasi sanguigni. Piede diabetico, i cui sintomi si presentano sotto forma di lesioni necrotizzanti, altrimenti indicati come gangrena del piede e si sviluppano in media nel 5-10% dei pazienti con diabete.

Descrizione generale

Il diabete mellito in sé è una malattia grave e lo sviluppo di complicanze in esso, indipendentemente da quanto possa sembrare cinico o maleducato, è solo una questione di tempo. Nel frattempo, c'è la possibilità di un certo cambiamento nei tempi della loro offensiva, sia in alto che in basso. In particolare, stiamo parlando dell'approccio del paziente stesso al trattamento del diabete. Cioè, se c'è un'irresponsabilità generale verso il proprio stato di salute, il disprezzo periodico per il trattamento in quanto tale e la negligenza in esso, allora le complicazioni, inclusa la sindrome del piede diabetico, non faranno aspettare troppo a lungo.

La causa che provoca l'insorgenza e il successivo, piuttosto rapido, sviluppo di complicanze, è l'alto contenuto di livelli di zucchero nel sangue, che, come è chiaro, il diabete si manifesta in una forma cronica.

Alcune complicazioni del diabete (ad esempio, infezioni e lesioni cutanee), se le consideriamo come un tutto, compaiono entro pochi mesi dall'inizio di questa malattia. Tuttavia, quasi tutte le complicanze del diabete si manifestano solo 10 o anche 15 anni dopo che il diabete si è manifestato e solo se non ci sono misure adeguate di trattamento.

Fondamentalmente, le complicazioni del diabete si sviluppano in modo impercettibile, inoltre, possono anche non influire sul benessere generale dei pazienti. Quando si tratta di complicazioni che si sono già manifestate, diventa difficile affrontarle. Molte di queste complicanze sono caratterizzate dal loro sviluppo sfavorevole. Riassumendo la considerazione delle complicazioni generali della malattia che stiamo considerando, si può aggiungere che più il paziente stesso si riferisce alla necessità di controllare il livello di zucchero nel sangue, minore è il rischio di sviluppo per lui determinato da una parte delle complicanze del diabete (almeno le complicanze precoci).

Ritornando alla principale malattia di interesse e complicanza allo stesso tempo, al piede diabetico stesso, in cui sono colpiti i tessuti del piede, va notato che è un'aggiunta piuttosto formidabile al decorso del diabete. Un piede diabetico è accompagnato dalla deformità dei piedi e dalla comparsa di lesioni ulcerative su di essi, che è causata da danni ai nervi e ai vasi sanguigni delle gambe sulla base della malattia di base.

Come fattori concomitanti che portano ad un aumento del numero di pazienti con questa patologia, è possibile designare l'ipertensione arteriosa nei pazienti, un aumento della durata complessiva del diabete aumentando la longevità di pazienti, fumo, alcolismo, malattia coronarica, aterosclerosi e obesità.

Fondamentalmente, la sindrome del piede diabetico si sviluppa in pazienti con diabete di tipo II, corrispondente al gruppo di età più avanzata - circa 10 volte più spesso rispetto al diabete di tipo 1, in pazienti con la pertinenza di questi criteri viene diagnosticata questa patologia. A seconda del tipo di danno alle gambe è importante nel diabete, vascolare o nervoso, isolare la forma ischemica o neuropatica della sindrome considerata.

La causa principale è la sindrome del piede diabetico, che provoca ulteriore amputazione dell'arto colpito nel diabete mellito. Come già accennato, in media, questa patologia è rilevata nel 5-10%, mentre circa il 50% dei pazienti di questo numero è a rischio per quanto riguarda il problema dell'amputazione. Sorprendentemente, in circa il 48% dei casi, il trattamento del piede diabetico inizia più tardi di quanto sia ancora possibile. Inoltre, con l'amputazione degli arti, il raddoppiamento della mortalità rimane attuale, un aumento del costo del trattamento generale e la necessaria riabilitazione dopo che diventa un problema separato.

Il rischio di sviluppare forme profonde di danni aumenta a causa di cambiamenti locali effettivi nei tessuti, che sono comunemente considerati come problemi minori dei piedi. Tali problemi includono infezioni fungine delle unghie, unghie incarnite, crepe sul tallone, mais, micosi, natoptysh e scarsa igiene degli arti inferiori. La ragione di tali difetti è indicata dalla selezione sbagliata delle scarpe, che diventa troppo stretta o troppo stretta per il paziente. In questo contesto, la sensibilità generale degli arti inferiori è ridotta, motivo per cui il paziente non sente completamente che le scarpe sono troppo strette, ferisce o strofina i piedi.

Piede diabetico: classificazione ed estensione

Sulla base della componente patologica predominante, la forma ischemica o neuropatica della complicazione è isolata. Può anche essere miscelato - in questo caso stiamo parlando di una combinazione di entrambe le forme, in cui la forma diabetica è neuroischemica. Circa il 10% dei casi di incidenza è rappresentato per ischemia, circa il 60-70% - nei casi neuropatici e circa il 20-30% dei casi - in mista.

La forma ischemica del piede diabetico è accompagnata da una violazione dell'afflusso di sangue agli arti, che è dovuto alla sconfitta dei vasi piccoli e grandi in essi. Manifestazioni della sindrome ischemica, accompagnati da una grave gonfiore delle gambe, dolore alle gambe, pigmentazione della pelle sulle gambe, claudicatio intermittens e la fatica delle gambe.

Per quanto riguarda la forma neuropatica, è accompagnata da una lesione dell'apparato nervoso nell'area delle gambe distali. In questo caso, i segni del piede neuropatico sono a secco, riducendo la sensibilità (tattile, calore, dolore e così via.), Per lo sviluppo del piede piatto, deformità del piede di ossa, così come nelle fratture spontanee.

La forma mista è accompagnata da manifestazioni neuropatiche e ischemiche.

Inoltre, sulla base della gravità della sindrome che stiamo considerando, le fasi del processo patologico sono distinte:

• 0 stadio. In questa fase, c'è un rischio piuttosto elevato di sviluppare un paziente con piede diabetico. C'è una deformazione del piede, un'eccessiva desquamazione della pelle. Non ci sono difetti dell'ulcera.
• Fase 1 Questo stadio è caratterizzato dalla formazione di lesioni ulcerative sulla superficie della pelle, è limitato solo ai suoi limiti.
• Fase 2 Questo stadio è accompagnato dal coinvolgimento nel processo patologico della pelle, del tessuto muscolare e delle fibre, dei tendini. Le ossa in questa fase non sono influenzate dal processo patologico.
• Fase 3 Caratterizzato dalla transizione del processo patologico alle ossa con la loro corrispondente lesione.
• Fase 4. Definito come una fase di tipo limitato di cancrena.
• Fase 5 Qui stiamo parlando di una vasta sconfitta cancrena.

Piede diabetico: sintomi

A seconda delle forme di manifestazione indicate, l'ischemico è una forma o una forma neuropatica, i sintomi del piede diabetico sono diversi e generalmente hanno le loro caratteristiche in entrambe le forme.

• Sintomi della forma ischemica del piede diabetico

L'esordio della malattia è caratterizzato dalla comparsa di dolore mentre si cammina e, nel complesso, le gambe si stancano rapidamente. Inoltre, v'è un sintomo di entrambi claudicatio intermittens - zoppicando su uno sfondo di dolore, provocato dalla mancanza di afflusso di sangue ai muscoli degli arti inferiori durante l'esercizio fisico. In futuro, sullo sfondo dei sintomi elencati, appare l'edema del piede. Il piede stesso diventa pallido e freddo (che è determinato dal sentimento). Nelle arterie del piede, la pulsazione si manifesta in forma indebolita o completamente assente. All'esame della pelle pallida, si possono notare aree di iperpigmentazione - cioè, aree in cui le singole aree della pelle differiscono dal resto della pelle in un esame generale.

Una tipica manifestazione del piede diabetico in questa forma è la presenza di crepe e calli, che non guariscono da molto tempo. Appaiono sulle caviglie e nell'area delle articolazioni metatarso-falangea (I e V, le loro superfici laterali). Inoltre, ulcere dolorose compaiono nella posizione di queste formazioni, il loro fondo è coperto da una crosta nero-marrone (una crosta solitamente presente sulla superficie della ferita durante la sua guarigione).

Questa forma della malattia nel suo stesso corso si manifesta in quattro fasi principali. Sono determinati sulla base della distanza che il paziente passa attraverso una certa distanza. Pertanto, l'assenza di dolore quando si supera una distanza di 1 km determina la conformità del primo stadio della malattia. Superare la distanza di 200 metri determina per il paziente il secondo stadio, meno di 200 - il terzo stadio. Quando si tratta di quarto stadio, c'è stata una forma critica di manifestazione della malattia, in cui si sviluppa la necrosi (necrosi) delle dita sui piedi, a causa della quale, a sua volta, sviluppa una cancrena del piede o della gamba in cancrena.

Quando cancrena zona interessata diventa un processo patologico, o molto scuro o nero, questo è accompagnato da una morte complesso tessuto, in questo caso, con necrosi concomitante della parte del corpo interessata.

• I sintomi della forma neuropatica del piede diabetico

Questa forma della malattia è accompagnata dallo sviluppo di un processo patologico in quelle aree del piede che sono più colpite dalla pressione. In particolare si sta parlando aree del dito pollice e interfalangea via e così via. In queste zone formate calli, presenti aree di ipercheratosi eccessiva (ispessimento della pelle), sotto di loro, a sua volta, forma un'ulcera. L'ulcera neuropatica è accompagnata da un'aridità generale della pelle, mentre è calda. Inoltre, appaiono profonde crepe e abrasioni sul piede, compaiono ulcere dolorose, bordi gonfi e rossi.

giunto charcot (osteoartropatia) - una forma di piede diabetico di questo tipo è accompagnato dallo sviluppo di processi distruttivi nelle lesioni dell'apparato osteoarticolare. Si manifesta come una malattia come l'osteoporosi. Si verificano anche fratture spontanee, le articolazioni sono soggette a deformità e gonfiore (interessano principalmente l'articolazione del ginocchio).

edema neuropatico è accompagnato da accumulo nel liquido interstiziale del tessuto sottocutaneo, sullo sfondo di ciò che è ancora più grave la natura diventa un processo patologico con i suoi cambiamenti che accompagnano nei piedi.

Varie forme di questo tipo di malattia sono accompagnate dalla conservazione delle pulsazioni nelle arterie, la sensibilità e i riflessi nella zona interessata devono essere ridotti. Le lesioni ulcere-necrotiche compaiono in una forma indolore, caratterizzata dall'abbondanza di fluido emesso da loro (essudato). Le ulcere sono concentrate in quelle aree in cui il carico si manifesta nella forma più pronunciata (in particolare, stiamo parlando di suole, dita). La deformità del piede si sviluppa secondo uno specifico schema di manifestazione, in particolare dita a forma di martello, dita a forma di uncino, ecc.

• Gangrena del piede diabetico

Questa manifestazione della malattia è la sua forma più grave. Lo sviluppo di cancrena si verifica sullo sfondo di gravi disturbi circolatori nelle gambe e nel piede con l'aggiunta di un'infezione anaerobica. Lo sviluppo dell'attuale processo patologico avviene rapidamente e anche la morte di un paziente può diventare la sua conseguenza. L'amputazione è il metodo principale con cui viene trattata la cancrena. L'aggiunta al trattamento è l'uso di antibiotici e l'eliminazione delle conseguenze dell'intossicazione del corpo.

Diagnosi e trattamento

La diagnosi del piede diabetico è diversa, per ottenere un quadro completo della malattia, è necessario visitare diversi specialisti. Un punto importante nella diagnosi è l'auto-esame, in cui il paziente dovrebbe prestare attenzione al piede, in particolare - i segni del piede diabetico. C'è una vista della eccessiva secchezza della pelle e la sua ispessimento, decolorazione, deformazione (deformazione) delle dita, espressa sotto forma di lesioni fungine, gonfiore delle gambe e dolore, incongruenti con un limp.

Nella diagnosi del medico fece una collezione comune e perfezionamento dello stato dei dati del paziente è determinata dalla durata dei sintomi della malattia sottostante (in realtà diabete), ispezionato il piede nell'identificazione loro riflessi, sensibilità e così via. Un ruolo separato nella diagnosi della malattia è dato i risultati delle prove di laboratorio (valori di glucosio, lipoproteine, colesterolo, emoglobina nel sangue, corpi chetonici, zucchero nelle urine).

La forma ischemica del piede diabetico richiede l'angiografia radiopaca, l'ecografia dei vasi (studio degli arti inferiori) e l'arteriografia TC periferica. Se ci sono ipotesi circa la rilevanza per l'osteoartropatia paziente, la radiografia del piede si svolge su due sporgenze, nonché ultrasuoni e raggi X densitometria.

Quando lo scarico ulcera richiede una diagnosi e risultati appropriati bakposeve in cui il fondo del ulcerazione e bordi della formazione di ulcere scarico ritirato allo studio della microflora.

Il trattamento del piede diabetico dipende dalla forma della malattia.

Nel caso della forma nopatica, il trattamento si basa sui seguenti principi:

• normalizzazione dei livelli di zucchero nel sangue;
• rimozione chirurgica del tessuto morto circondato da una ferita;
• uso di antibiotici in compresse o forma iniettabile;
• uso sistematico di medicazioni;
• assicurando il resto dell'area interessata e l'intero piede.

Nella forma ischemica, il trattamento è ridotto ai seguenti principi:

• normalizzazione del colesterolo nel sangue e dei livelli di zucchero;
• uso di antibiotici;
• riduzione dovuta al livello appropriato di preparazione della viscosità del sangue;
• trattamento dell'ipertensione;
• ripristino della pervietà vascolare grazie ad un adeguato intervento chirurgico;
• smettere di fumare.

L'indicazione per l'amputazione è un processo infiammatorio purulento che colpisce le ossa del piede, mentre contemporaneamente riduce in modo critico l'apporto di sangue tissutale in quest'area. Fondamentalmente, viene eseguita un'amputazione elevata, cioè l'arto viene rimosso al livello del terzo superiore della coscia o al livello del suo centro. A causa di questo trattamento, il paziente diventa disabile, cura di sé, così come il lavoro a tutti gli efetti, diventa difficile. Detto questo, è necessario seguire le misure preventive definite dal medico curante con diabete per prevenire lo sviluppo di tali malattie come il piede diabetico.

I sintomi del piede diabetico richiedono la consulenza di un diabetologo, podologo, chirurgo vascolare e ortopedico.

Se pensi di avere il piede diabetico e i sintomi caratteristici di questa malattia, i medici possono aiutarti: endocrinologo, podologo, chirurgo.

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La malattia di Raynaud è un disturbo parossistico nel flusso sanguigno arterioso dei piedi e / o delle mani, che si verifica sullo sfondo di un'esposizione prolungata allo stress, al freddo e ad alcuni altri fattori. La malattia di Raynaud, i cui sintomi compaiono più spesso tra le donne, è evidenziata principalmente dalla simmetria delle lesioni delle estremità.

Le micosi del piede sono malattie di qualsiasi natura che colpiscono la pelle e le unghie di una persona. Nei circoli medici, la micosi dei piedi è anche chiamata dermatofite. Il luogo più comune di localizzazione primaria del processo patologico sono le pieghe interdigitali (ci sono rare eccezioni). Se, in questa fase, la micosi dei piedi non è sottoposta a trattamenti medici o trattamenti con rimedi popolari, allora gradualmente andrà oltre i loro limiti.

La siringomielia è una malattia del sistema nervoso che si sviluppa a seguito di una violazione della posa del tubo neurale nel feto (durante la sua permanenza nell'utero) o a causa di lesioni e malattie che colpiscono il midollo spinale. Se una persona sta progredendo in questa condizione patologica, allora nella sostanza del midollo spinale si formano aree di crescita del tessuto connettivo, la cosiddetta glia. Nel corso del tempo, si rompono e formano cavità, che sono piene di liquido cerebrospinale. Il pericolo sta nel fatto che tendono a crescere rapidamente.

L'endarterite obliterante è una lesione dei vasi di piccolo calibro negli arti inferiori. Il processo patologico può svilupparsi abbastanza rapidamente. Di conseguenza, si verifica una lesione su larga scala di tutti i piccoli vasi. Lo sviluppo della malattia può causare alterazioni della circolazione sanguigna e della cancrena. La malattia colpisce più spesso solo la popolazione maschile. Non ci sono limiti per quanto riguarda l'età.

Le vene varicose (vene varicose) sono una malattia cronica in cui le vene sono soggette all'espansione nodulare, che si verifica contemporaneamente a una violazione nel flusso di sangue e al suo ristagno all'interno del sistema venoso. Le vene varicose, i cui sintomi si sviluppano in accordo con gli effetti di un certo numero di cause predisponenti, si manifestano come lo sviluppo di una caratteristica protrusione di grandi, sinuose e grosse vene, colpiscono gli arti inferiori, perché questa particolare area della lesione sarà discussa nel nostro articolo di oggi.

Con l'esercizio e la temperanza, la maggior parte delle persone può fare a meno della medicina.

Sindrome del piede diabetico nella pratica clinica

Circa l'articolo

Autori: Obolensky V.N. (GBOU VPO "RNIU loro. NI Pirogov" Ministero della Salute, Mosca; Istituto statale per la sanità di bilancio "Ospedale clinico cittadino n. 13" DZM, Mosca), Semenova TV Leval P.Sh. Plotnikov A.A.

Per la citazione: Obolensky V.N., Semenova TV, Leval P.Sh., Plotnikov A.A. Sindrome del piede diabetico nella pratica clinica // BC. 2010. №2. Pp. 45

Definizione Al Symposium "Diabetes mellitus" (Ginevra, 1987), la sindrome del piede diabetico (VTS) è stata definita come una condizione patologica del piede nel diabete mellito (DM), che si manifesta sullo sfondo della patologia dei nervi periferici e dei vasi sanguigni, caratterizzata da lesioni della pelle e dei tessuti molli, delle ossa e articolazioni, manifestate sotto forma di ulcere trofiche, alterazioni ossee - articolari e processi purulento - necrotici [1].

definizione
Al WHS Symposium "Diabetes mellitus" (Ginevra, 1987), la sindrome del piede diabetico (VTS) è stata definita come una condizione patologica del piede nel diabete mellito (DM), che si manifesta sullo sfondo della patologia dei nervi periferici e dei vasi sanguigni, caratterizzata da lesioni della pelle e dei tessuti molli, delle ossa e delle articolazioni manifestato sotto forma di ulcere trofiche, alterazioni delle ossa e processi purulento - necrotici [1].
L'Accordo Internazionale su Diabetic Foot (2000) ha adottato la definizione di SDS come un complesso di cambiamenti anatomici e funzionali ai piedi di un paziente con diabete associato a neuropatia diabetica, angiopatia, osteoartropatia, sullo sfondo del quale si sviluppano processi purulento-necrotici [2].
L'approccio al trattamento dei pazienti con SDS dovrebbe essere multidisciplinare e riunire specialisti di diversi profili: endocrinologo (diabetologo), chirurgo (chirurgia vascolare e purulenta), ortopedico (podologo), psicologo, terapeuta, anestesista e rianimatore, nonché infermieri addestrati.
classificazione
Dal 1991, l'OMS ha adottato un neuropatico (senza osteoartropatia e con osteoartropatia), forme ischemiche e neuroischemiche di VTS [1].
Recentemente, secondo un numero di autori, la forma ischemica come una separata non è isolata, riferendosi al neuroischemico, sostenendo che i pazienti con diabete hanno un sistema nervoso periferico in un modo o nell'altro [3-5]. Inoltre, come forma separata di neuroosteoartropatia [5].
Secondo il grado di gravità delle lesioni dei tessuti del piede, la Wagner F.W. (1979) (Tabella 1) [6].
Molti autori considerano la mancanza della classificazione di Wagner per prendere in considerazione varie varianti della combinazione di fattori di danno tissutale, la presenza di infezione e l'ischemia come uno svantaggio.
Preferita è la classificazione dell'Università del Texas, che è stata pubblicata per la prima volta da Lavaery L.A., Armstrong D.G., Harkless L..B. nella rivista Foot Ankle Surg. 35, p. 528-531, nel 1996 (tab 2 e 3) [7,8]. La classificazione è composta da due parti:
- classificazione del piede diabetico, che valuta il rischio di ulcere e il rischio di amputazione;
- una classificazione delle ulcere diabetiche, che tiene conto del grado (in orizzontale) e dello stadio (verticale) dell'ulcera.
Grado 0 - nessun difetto ulcerativo, I - danno superficiale del tessuto molle, II - un'ulcera che si estende al tendine o al sacco articolare, III - un'ulcera che si estende fino all'osso o all'articolazione; stadio A - sconfitta senza infezione e ischemia, B - sconfitta con infezione, C - con ischemia, D - con infezione e con ischemia. Il rischio di amputazione allo stadio I aumenta negli stadi A C> B> D [8].
Nel 2000, Jeffcoat WJ, Macfarlane RM, Treece K. (Regno Unito) ha proposto un nuovo sistema di classificazione per ulcere diabetiche S (AD) SAD, basato su cinque principali caratteristiche cliniche: volume - dimensione (area e profondità), sepsi (sepsi), arteriopatia e denervazione, dove ciascuno dei segni è classificato da 0 a 3, usando criteri quantitativi e qualitativi [7]. Tuttavia, S (AD) SAD non è ancora diffuso.
La classificazione PEDIS delle ulcere nei pazienti con PFS è presentata nella Tabella 4 [9].
Classificazione dell'osteoartropatia diabetica:
Fase 1: presenza di edema del piede, ipertermia e iperemia.
Stadio 2 - formazione delle deformità del piede; La radiografia determina i cambiamenti ossei sotto forma di osteoporosi, distruzione ossea, frammentazione delle strutture ossee.
Fase 3: grave deformità del piede, fratture spontanee e lussazioni.
Fase 4 - la formazione di ulcere, con infezione possibile rapido sviluppo della cancrena.
Per comodità dei medici nel 2004, è stato proposto di conservare le cartelle cliniche dei pazienti con difetti cronici della ferita utilizzando il sistema MEASURE, che include i parametri chiave utilizzati nella valutazione e nel trattamento di tali ferite: M (Misura) - misurazione della ferita (lunghezza, larghezza, profondità e area ), E (essudato) - essudato (quantità e qualità), A (aspetto) - aspetto (letto della ferita, tipo di tessuto e quantità), S (sofferenza) - sindrome del dolore (natura e intensità del dolore), U (indebolimento) - distruzione (presenza o assenza), R (rivalutare) - osservazione (controllo regolare di tutte le coppie Ametrov), E (Bordo) - il bordo (lo stato dei bordi della ferita e la pelle circostante) [11,12]. Questo sistema è progettato per standardizzare la terminologia e determinare la sequenza di approcci alla valutazione della lesione clinica.
Fattori di rischio per lo sviluppo di VTS
I principali fattori di rischio per le ulcere del piede diabetico: neuropatia, lesione vascolare periferica (aterosclerosi periferica degli arti inferiori - sclerosi di Menkeberg), deformità del piede con formazione di zone di alta pressione; ulcere precedenti, lunga storia di diabete, fumo, alti livelli di emoglobina glicata, mancanza di allenamento, ridotta acuità visiva, scarpe inadeguate, vecchiaia [10].
I fattori di rischio per lo sviluppo del VTS, secondo i maggiori esperti [13], sono attualmente i seguenti:
- sensorimotoria periferica e neuropatia autonomica;
- Insufficienza arteriosa cronica degli arti inferiori;
- deformazione dei piedi;
- ulcere e / o amputazioni precedenti;
- infortunio;
- Scarpe sbagliate;
- fattori socio-psicologici;
- gara.
I fattori che predispongono all'ulcera nei pazienti con diabete possono essere riassunti come segue:
a) fattori che riducono la resistenza dei tessuti alla lesione:
- patologia di grandi navi: atherosclerosis, genere maschile, fumo;
- patologia di piccole navi;
- neuropatia autonomica;
b) fattori che aumentano la probabilità di lesioni:
- neuropatia motoria;
- neuropatia sensoriale;
- mobilità limitata delle articolazioni;
- altre complicanze del diabete, compresa l'acuità visiva compromessa;
- complicanze associate all'età: instabilità dell'andatura, inattività.
epidemiologia
Secondo la International Diabetic Federation, attualmente ci sono 4,9 milioni di persone con diabete di tipo 1 nel mondo e un aumento di 5,3 milioni entro il 2011, mentre il numero di persone con diabete di tipo 2 nel mondo è di 151 milioni e entro il 2011 è previsto 213 milioni [14].
Lo sviluppo di processi purulento-necrotici sullo sfondo di VTS nel 50-75% dei casi porta all'amputazione. La frequenza delle amputazioni nei pazienti con diabete, secondo varie fonti, è 17-45 volte superiore rispetto alle persone che non soffrono di diabete; fino al 30% dei pazienti dopo la prima amputazione subisce l'amputazione del secondo arto nei 3 anni successivi e fino al 50% entro 5 anni.
patogenesi
Insufficienza cronica dell'insulina e iperglicemia sono considerati fattori della patogenesi della neuropatia diabetica (la frequenza della neuropatia nel 1 ° e 2 ° tipo di diabete è la stessa); l'accumulo di sorbitolo (sorbitolo, che si accumula nelle cellule di Schwann dei nervi periferici, causa la loro degenerazione, demielinizzazione segmentaria, assonopatia); glicazione non enzimatica delle proteine ​​(che porta a cambiamenti strutturali e chimici nel nervo e interrompe la sua normale funzione); diminuzione dell'attività di antiossidanti (glutatione, superossido dismutasi, vitamine E e C), portando ad un aumento del livello di radicali liberi; mancanza di vitamine del gruppo B, che partecipano attivamente al ciclo di Krebs (alterazione del metabolismo del glucosio nel tessuto nervoso, aumento del livello di radicali liberi e prodotti di perossidazione lipidica); diminuzione del myo-inositolo - sintesi del substrato di fosfatidil inositolo - regolatore endogeno della Na - Ka ATPasi microsomiale renale (normalmente il nervo periferico mantiene un gradiente 90-100 volte della concentrazione di mio-inositolo e nei pazienti con diabete il gradiente di myo-inositolo diminuisce di quasi 2 volte). La microangiopatia vascolare, tra cui il vasa nervorum, è la principale causa di neuropatia nei pazienti con diabete - vi è un ispessimento caratteristico dell'endotelio dei vasi endoneurici, più pronunciato rispetto ai capillari della pelle, dei muscoli, dei vasi epipi- e perineurici.
La neuropatia diabetica (DN) è un complesso di sintomi causato dalla degenerazione dei nervi periferici e autonomi nei pazienti diabetici [13]. Con un attento esame dei pazienti con diabete, la neuropatia è rilevata nel 100% dei casi. Due meccanismi sono alla base dello sviluppo del DN - disordini metabolici e vascolari.
La neuropatia diabetica è divisa in autonomo, sensoriale (acuta e cronica) e motoria; tipo morfologico - tipo assonale, tipo demielinizzato, tipo misto.
Il processo della ferita nel tipo demielinizzato procede con la formazione continua di necrosi secondaria, complicata dall'osteomielite dei piedi del piede; con un tipo misto, il decorso del processo della ferita è in qualche modo più favorevole, con il tipo assonale, la transizione del processo della ferita dalla fase I alla fase II avviene quasi 2 volte più velocemente, tuttavia, la rigenerazione procede molto più lentamente.
La neuropatia (vegetativa) autonoma (squilibrio vegetativo, autosimpatectomia) è una complicazione obbligatoria del diabete, colpisce l'insorgenza e la progressione del VTS; porta alla disregolazione della vasodilatazione microcircolatoria, alla distribuzione del flusso sanguigno e alla sua autoregolazione. Il flusso sanguigno attraverso shunt artero-venosi nella pelle e nei tessuti ossei aumenta, portando ad un aumento del riassorbimento osseo e allo sviluppo di osteoartropatia; I calcoli delle arterie sono calcificati, il più delle volte su gambe e piedi (sclerosi di Menkenberg), il gonfiore neuropatico è in aumento, la sudorazione è ridotta, che porta alla secchezza della pelle, alla formazione di ipercheratosi, crepe e calli.
La neuropatia acuta sensoriale è più comune dopo disturbi metabolici, accompagnata da chetoacidosi; parestesie improvvise e iperestesia, appare la perdita di sensibilità tattile. La neuropatia sensoriale cronica è caratterizzata da una violazione di tutti i tipi di sensibilità: temperatura, dolore, vibrazione. Con la perdita di sensibilità, il rischio di un infortunio indolore (meccanico, termico, chimico) è più alto.
La neuropatia motoria contribuisce allo sviluppo della paralisi dei muscoli del piede, che porta alla deformità del piede e al disturbo dell'andatura. Di conseguenza, ci sono aree di alta pressione (ad esempio, nell'area delle articolazioni metatarso-falangee), che contribuisce alla formazione di calli e ulcere in quest'area.
L'osteoartropatia diabetica, che si sviluppa a seguito di alterazioni degenerative delle strutture ossee e dell'apparato legamentoso, porta allo sviluppo di osteoporosi, osteolisi, iperostosi, formazione di deformità del piede (tra cui dita martello, Hallus valgo, "articolazione o piede Charcot"), la comparsa di zone di alta pressione planari ciò contribuisce anche alla formazione delle ulcere.
L'angiopatia diabetica è divisa in macroangiopatia (arterie) e microangiopatia (capillari e arteriole). La macroangiopatia è dovuta all'aterosclerosi, alla sclerosi calcificata di Menkenberg e alla diffusa fibrosi intimale. L'attività antitrombogenica dell'endotelio della parete vascolare è significativamente inferiore in presenza di neuropatia diabetica. La diminuzione della pressione di perfusione nel letto microvascolare sullo sfondo della sconfitta delle arterie e dei capillari principali porta allo sviluppo di un complesso di alterazioni patologiche e di conseguenza a cambiamenti necrotici dei tessuti molli.
Il trigger per lo sviluppo di forme complicate di VTS è molto spesso un microtrauma: danno accidentale quando si cammina a piedi nudi, scarpe scelte in modo improprio o caratteristiche individuali che portano a sfregamenti o schiacciamenti, danni ai tessuti molli durante la lavorazione delle unghie, ustioni non notate (più comunemente da elettrodomestici e batterie).
Le ulcere del piede diabetico sono caratterizzate da un decorso cronico dovuto a una serie di problemi che interrompono il processo di guarigione. In primo luogo, la disfunzione microcircolatoria causata dalla neuropatia autonomica è accompagnata da una ridistribuzione del flusso sanguigno con una predominanza di scarica artero-venosa e deplezione del legame capillare nutritivo della pelle. L'ipertensione intracapillare provoca lo sviluppo di edema tissutale, un aumento della distanza intercapillare e lo sviluppo di ipossia tissutale. La neuropatia sensoriale contribuisce alla violazione di tutte le reazioni sensoriali protettive, inclusa la riduzione del grado di cura della ferita da parte del paziente. In secondo luogo, la compromissione della guarigione delle ferite nel diabete è associata a un complesso di disturbi delle reazioni infiammatorie e immunitarie locali: una diminuzione della formazione di fattori di crescita da parte delle piastrine, lo sviluppo di cambiamenti nella matrice extracellulare, una diminuzione della funzione dei capillari e dei leucociti neutrofili. Ossigenazione locale della pelle - un risultato dell'influenza di ischemia e infezione, i principali fattori prognostici del risultato del trattamento, ha un impatto significativo sulla velocità di guarigione. Un ulteriore fattore che ha un impatto fondamentale sulla velocità di guarigione e sulla frequenza delle recidive è lo stress meccanico in condizioni di ridotta sensibilità e ridistribuzione della pressione sul piede. Pertanto, la guarigione delle lesioni del piede diabetico si verifica in condizioni estremamente "sfavorevoli" e quindi la gestione delle ferite diabetiche sul piede dovrebbe portare le condizioni di guarigione a quelle fisiologiche il più vicino possibile [17].
L'emergenza e lo sviluppo di forme purulento-necrotiche di VTS possono essere schematicamente rappresentate come segue: fattori di rischio - ulcerazione, ischemia - gangrena - amputazione.
diagnostica
La diagnosi di SDS comprende l'assunzione di anamnesi (durata del diabete, durata dell'iperglicemia, natura della terapia farmacologica, storia di ulcere ai piedi e inserzioni chirurgiche, malattie cardiovascolari, ipertensione, dislipidemia, nefropatia e retinopatia, condizioni di vita, abuso di alcool e fumo, carattere delle calzature), ispezione dei piedi, valutazione dello stato neurologico, stato del flusso sanguigno arterioso e del sistema muscoloscheletrico, diagnostica di laboratorio e strumentale, misurazione della distribuzione eniya pressione plantare.
Diagnostica di laboratorio - determinazione del livello di glicemia, livello di emoglobina glicata (HbA1c), presenza di glucosio e corpi chetonici nelle urine, livello di colesterolo, trigliceridi, fibrinogeno, APTT e TV, valutazione dello stato del sistema POL-AOD. In presenza di un difetto della ferita - esame batteriologico, esame istologico del materiale chirurgico.
Diagnosi di neuropatia - valutazione dei reclami sulle scale TSS e NSS (indicatori del punteggio sintomatico neuropatico), studio del dolore, sensibilità tattile, vibrazionale e della temperatura (puntura con ago smussato sul dorso dell'alluce, monofilamento 10 g, diapason, taratura graduata, biotesiometria), loro valutazione Scala NDS (indicatori del conteggio neuropatico disfunzionale), valutazione dei riflessi tendinei, elettromiografia. Lo studio dello squilibrio autonomico - Monitoraggio della frequenza cardiaca Holter e monitoraggio giornaliero della pressione arteriosa.
Flusso sanguigno e microcircolazione: esame digitale delle arterie, determinazione dell'indice spalla-caviglia, dopplerografia a ultrasuoni (UZDG) e manometria doppler segmentale, angiografia ultrasonografica (USZAS), ossimetria transcutanea (TcPO), flussimetria laser Doppler (AFP), polarografia, un programma, un programma, un programma, un programma, un programma, una ossimetria trasdotta, angiografia con risonanza magnetica, tomografia computerizzata multispirale - angiografia (MSCT - angiografia), misurazione della pressione sistolica delle dita, stress test (test tapis roulant), lo studio della vasodilatazione endotelio-dipendente (pletismografia venookklyuzionnaya durante la somministrazione di acetilcolina e nitroglicerina) reolimfovazografiya, impedenziometria, la ricerca di immagini termiche.
Diagnosi di osteoartropatia - radiografia del piede in due proiezioni, radiografia e densitometria a ultrasuoni. Diagnosi differenziale di osteoartropatia e osteomielite - marcatori biochimici del metabolismo osseo (osteocalcina, fosfatasi alcalina osso isoenzima).
In presenza di un difetto della ferita, gli esami microbiologici sono obbligatori, che devono essere eseguiti ripetutamente nel corso del trattamento (correzione della terapia antibatterica empirica, alta probabilità di re-infezione di ferite postoperatorie aperte, compresi ceppi ospedalieri resistenti di microrganismi). La flora Gram-positiva (fino al 70% - Staphylococcus aureus) predomina nella forma neuropatica di PIF, in presenza di ischemia - flora Gram-negativa (il più delle volte - Pseudomonas aeruginosa), nella forma neuro-ischemica - flora mista, associazioni di microrganismi.
Nei pazienti con diabete, spesso (fino al 60%) ha rivelato una lesione micotica dei piedi (onicomicosi, micosi del piede). Isolamento della flora fungina dalle ferite in VTS - fino all'80% dei casi (dermatofiti, lieviti e muffe) (Tabella 5).
La diagnosi e la diagnosi differenziale per VTS sono presentate nelle tabelle 6 e 7.
Principi di trattamento
Nel trattamento delle forme di VTS purulento-necrotiche, tutti i pazienti con diabete di qualsiasi tipo devono essere trasferiti alla terapia con insulina ad azione breve almeno 4 (6) volte / die. fino a quando i livelli glicemici si stabilizzano entro 6-10 mmol / l (glicemia a digiuno 6-7 mmol / l, 2 ore dopo aver mangiato 9-10 mmol / l) o su un regime di somministrazione di insulina prolungata al mattino e alla sera e a breve durata d'azione durante il giorno.
Presta attenzione alla normalizzazione della pressione arteriosa, usando ACE-inibitori, beta bloccanti, calcio-antagonisti e diuretici. Si raccomanda inoltre l'uso di antidepressivi per ridurre le reazioni e il dolore da stress.
Nel trattamento di pazienti con la forma neuropatica di piede diabetico, l'attenzione principale è rivolta allo scarico completo del piede (immobilizzazione o scarico dell'arto colpito con possibile uso di mezzi ortopedici), attento trattamento locale con rimozione di aree di ipercheratosi e necroectomia a fasi.
Nella forma ischemica, prima di tutto, viene decisa la questione della necessità e della possibilità di chirurgia vascolare ricostruttiva. Nei casi gravi di cancrena diabetica a causa del rischio di sepsi nel più breve tempo possibile, la chirurgia estesa viene mostrata fino all'amputazione.
Terapia conservativa
Nel trattamento della neuropatia diabetica, vengono utilizzate preparazioni di acido a-lipoico - miglioramento del trofismo neuronale, regolazione del metabolismo dei lipidi e dei carboidrati, antiossidante, epatoprotettivo e effetti di disintossicazione; tolperisone: un rilassante muscolare ad azione centrale che aumenta il flusso sanguigno periferico; vitamine del gruppo B, antidepressivi, anticonvulsivanti, neurolettici, inibitori delle aldoreduttasi, acido g-linoleico.
Trattamento di disturbi del sistema di coagulazione ed effetto vasodilatatore (angioprotectors, disaggregants e agenti reologici) - aspirina, pentossifillina, dipiridamolo, clopidogrel, ticlopidina, prostaglandina E1, eparina a basso peso molecolare eparine che non richiedono monitoraggio continuo laboratorio, solfati eparina - lomoporan, sulodexide, reopoligljukin ; antispastici - papaverina, drotaverina, nikoshpan.
Attivatori del metabolismo cellulare. Negli studi sperimentali è stato trovato che le cellule di vari tessuti sotto l'influenza di Actovegin aumentano il consumo di ossigeno e glucosio. Ciò porta ad un aumento dello stato energetico della cellula e all'intensificazione del suo metabolismo. Il meccanismo d'azione simile a insulina di Actovegin differisce da quello dell'insulina stessa, poiché lipogenesi, lipolisi e trasporto del glucosio non sono inibiti quando si usano anticorpi anti-insulina; inoltre, Actovegin non influisce sulla fosforilazione dei recettori dell'insulina o sulla dipendenza dell'insulina dai suoi recettori. Actovegin aumenta il consumo di ossigeno da parte dei tessuti, aumenta la resistenza all'ipossia. Sotto l'influenza della droga, la diffusione e l'utilizzo dell'ossigeno nelle strutture neuronali è significativamente migliorato [19].
Integrato e l'applicazione graduale Aktovegin farmaci (per via parenterale, forma topica orale) consente di mantenere la continuità del trattamento e ottenere ottimi risultati [20], ma dovrebbe essere ricordato, e l'effetto dose-dipendente: a parere di molti autori nazionali ed esteri, la dose giornaliera Actovegin non deve essere inferiore a 1000 mg [21-23]. Abbiamo utilizzato il seguente schema di dosaggio: in / in infusione per 10 giorni a 1000-2000 mg (flaconi di infusione o fiale di 5-10 ml), seguita da una transizione ad una forma orale di 6 compresse al giorno per 20 giorni. Secondo l'indagine svolta nel 2008 in 26 centri in Russia, Ucraina e Kazakistan, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo nei pazienti con diabete farmaci per via orale è consigliato per un massimo di 5 mesi. Su un materiale di ricerca di più di 500 pazienti è stato dimostrato che Aktovegin riduce efficacemente la gravità dei sintomi neuropatici, migliora la soglia di sensibilità alle vibrazioni e il livello di salute mentale in pazienti con diabete e ha anche effetto simile all'insulina, che porta ad un aumento del consumo di glucosio con un impatto diretto sul metabolismo cellulare e bilancio energetico in vari sistemi cellulari [24,25].
Correzione del metabolismo dei lipidi - HMG-CoA reduttasi (lovastatina), derivati ​​dell'acido fibrico (fenofibrato), farmaci acido nicotinico sulodekksid, fosfolipidi essenziali, preparazioni di olio di pesce.
Benfotiamine non riguarda solo la normalizzazione delle funzioni del sistema nervoso autonomo, la riduzione delle manifestazioni di neuropatia (dolore, parestesia, sensibilità), ma anche diminuisce l'attività di perossidazione lipidica e aumenta l'attività di protezione antiossidante.
Antiossidanti - Mexidol, vitamine E, C. E i preparati a base di acido a-lipoico hanno un effetto antiossidante.
Terapia antibatterica
Tenuto conto della natura polimicrobica associativa della microflora di foci infetto nel piede diabetico con la partecipazione di diversi patogeni aerobici e anaerobici, in ogni caso mostrato la terapia antibiotica empirica antibiotici ad ampio spettro (cefalosporine, fluorochinoloni, lincosamidi), al ricevimento dei risultati degli esami batteriologici effettuati correzione assegnazioni (principio distensione della terapia antibiotica ). Clinicamente ed economicamente fattibile anche aderire al principio di step-terapia - la transizione da parenterale alla somministrazione enterale. La durata della terapia antibiotica nei pazienti con estesi processi necrotici purulente sullo sfondo del trattamento chirurgico può essere fino a 10 settimane., Selezione dei farmaci inadeguata, la dose e la durata del trattamento può portare alla recidiva o superinfezione. Dall'uso di aminoglicosidi nei pazienti con diabete a causa della loro nefrotossicità e il rischio di progressione della nefropatia dovrebbero evitare.
Sullo sfondo del diabete in associazioni microbiche aggiunta delle ferite sono solitamente contaminati e funghi, la maggior parte dei lieviti (diversi tipi di Candida), quindi hanno bisogno di essere verificati e corrispondenti antimicotici appuntamento (fluconazolo, voriconazolo, caspofungina, etc.).
Trattamento chirurgico
Lo scopo del manuale chirurgico per la SDS è di preservare la vita del paziente, preservare l'arto e la sua funzione. strategia chirurgica dipende non solo dalla gravità e la quantità di suppurativa attenzione necrotico, ma anche forma di processo. intervento chirurgico deve essere tempestivo, con il principio della sufficienza ragionevole (attenzione trattamento dei tessuti, la massima conservazione della funzione piede) deve essere eseguita su sfondo stabilizzare le condizioni generali del paziente, lo scarico dell'arto interessato, correzione di disturbi del metabolismo dei carboidrati, antibatterica e la terapia patogeni. Va notato che il livello della glicemia iniziale influenza l'esito del manuale chirurgico.
Le operazioni di emergenza vengono eseguite solo in caso di cancrena bagnata dell'arto. interventi urgenti deve essere eseguita in presenza flemmoni, ascessi, ferite Pyo-necrotiche drenati inadeguatamente e foci settici secondari. La necrosectomia in stadio, le operazioni per l'osteomielite delle ossa del piede, così come gli interventi ricostruttivi e plastici sono eseguiti in modo pianificato.
Etapnye necrectomy deve essere effettuata attraverso la delimitazione del tessuto necrotico (linea di demarcazione) rispetto ai vasi e nervi qualsiasi calibro.
Metodo di cateterizzazione a. epigastrica inf. con successiva iniezione intra-arteriosa di farmaci nell'arto colpito consente di aumentare l'efficacia della terapia farmacologica.
Tra i benefici operativi patogenetici da notare simpaticectomia lombare (rimozione di L3-L4 gangli del tronco simpatico) - Effetti sul tono del sistema nervoso autonomo, l'aumento del flusso di sangue nel piede, così come bypass dell'intestino tenue, vengono utilizzati per la correzione del metabolismo lipidico.
Con l'inefficacia della terapia conservativa, l'assenza di controindicazioni, la presenza di caratteristiche anatomiche, ischemia IIb - IV Art. applicare operazioni ricostruttive vascolari volte a rivascolarizzazione dell'arto interessato - l'imposizione di shunt, installazione di stent, angioplastica con palloncino, arterialization letto venosa come descritto in AA Pokrovsky et al. (2001). Inoltre utilizzato rotascolarizzazione rotore osteotrepanatsiya, proposto da Zusmanovich F.N. nel 1996 e le sue modifiche.
In presenza di processi necrotici per produrre l'apertura piede e drenaggio di ascessi, necrectomy primaria e punto di riferimento, necrosectomia, "amputazione virtuale" (isolato resezione del metatarso o falange, E. Calabrese, 2005), amputazione e disarticolazione amputazione dito a vari livelli (disarticolazione di tutte le dita Garanzha, metatarso amputazione Sharpe, amputazione di Lisfranc e Chopart, osteoplastico amputazione Syme, Pirogov godunova et al.).
Dalle caratteristiche tecniche di tali operazioni occorre rilevare che disarticolazione mi punta deve includere la rimozione del dito, due ossa sesamoidi, che si trovano alla base del dito, la resezione della testa del metatarsale I e tendini flessori e dito estensori. Quando amputazione a livello della tibia durante la formazione del lembo tessuto molle deve asportare il muscolo soleo, come è rifornito di sangue solo dall'arteria tibiale posteriore [Mishish, VA, Svetukhin, AM, 1998].
Con una distribuzione più prossimale del processo patologico, le amputazioni dell'arto vengono eseguite a livello della parte inferiore della gamba e della coscia.
Determinazione del livello di amputazione per l'indice della spalla-caviglia: SLI inferiore a 0,5 - amputazione a livello dell'anca; SLI a livello di 0,5 - amputazione a livello della tibia; SLI 0.5-0.7 - amputazione a livello del piede; SLI 0.7-1.0 - disarticolazione del dito.
VAC-terapia - un metodo di trattamento locale di difetti ferite infette, efficacemente e rapidamente ripulire e ridurre la contaminazione di ferite, ridurne il volume, accelerare la formazione di tessuto di granulazione; conveniente per l'assenza della necessità di medicazioni per 3-7 giorni. La pressione negativa dosata aiuta a rimuovere il liquido interstiziale, ridurre l'edema locale, stimolare la microcircolazione locale, aumentare il tasso di proliferazione cellulare, ridurre la contaminazione microbica [26].
Esistono VAC - sistemi di KCI, USA, che, tuttavia, non sono rappresentati sul mercato russo. Abbiamo usato l'analogo originale: benda comprende fornito alla ferita attraverso counteropening tubo di drenaggio con sezioni aggiuntive per migliore drenaggio della ferita, la schiuma, che è posto nella ferita in due strati per coprire l'intera superficie della ferita, lo scarico è disposto tra gli strati di schiuma (un'altra opzione - un uno strato di gommapiuma sulla ferita con il drenaggio che porta alla sua superficie utilizzando un adattatore piatto); Successivamente, si ferisci film di chiusura al campo operatorio della società "3M"; il tubo di drenaggio è collegato all'aspirazione medica V-40A (Bielorussia) per l'aspirazione attiva in modalità non-stop. Una delle condizioni importanti è la tenuta del sistema; Il livello ottimale di pressione negativa da creare nella medicazione è di circa 125 mmHg.
Si consiglia di chiudere estesi difetti della ferita mediante autodermoplastica con un lembo cutaneo a pelle libera, perforato se necessario. Lembi di plastica usati sulla gamba di alimentazione, nonché varie opzioni per cuciture secondarie e plastica con tessuti locali.
Per il mantenimento anestetico dei benefici operativi, è preferibile l'anestesia epidurale con la possibilità di un'anestesia postoperatoria prolungata; si raccomanda anche l'anestesia spinale o epidurale. Ai fini dell'anestesia senza perdita di attività motoria, il fentanil viene utilizzato su una soluzione di glucosio. Un certo numero di autori nota l'effetto perioperatorio positivo dell'uso della clonidina nella composizione della premedicazione.
Trattamento topico [4,17,18]
I principi principali del trattamento locale delle ulcere diabetiche sono le condizioni di guarigione umida, l'isolamento termico, l'assenza di eccessivo accumulo di essudato, i trattamenti meccanici parsimoniosi, l'uso attento degli antisettici con possibili effetti tossici.
La pulizia della ferita viene eseguita chirurgicamente con l'aiuto di preparazioni enzimatiche (enzimi proteolitici - papaina, ribonucleasi, ialuronidasi, nucleotidasi e nucleosidasi, ultra lisina, himopsina, tripsina, collagenasi, terrilitina, ecc.), E ancora una volta vi è un interesse nel metodo usando larve conosciute da dalla prima guerra mondiale.
Lavare la ferita. Quando si utilizzano soluzioni antisettiche, è necessario resistere all'esposizione del farmaco per ottenere un effetto antimicrobico, tuttavia, questo potrebbe aumentare i possibili effetti tossici. Quando si utilizzava una soluzione al 3% di perossido di idrogeno, è stato osservato un effetto citotossico sul tessuto di granulazione e sui fibroblasti, è stato raccomandato l'uso di una soluzione all'1,5%. Si raccomanda l'uso di iodofori per limitare il breve corso di trattamento delle ferite infette, perché ha rivelato un effetto citotossico sui fibroblasti; anche le soluzioni di permanganato di potassio e verde brillante devono essere utilizzate con cautela. È considerato sicuro utilizzare una soluzione di clorexidina acquosa allo 0,05% e una soluzione di miramistina allo 0,01%, nonché una soluzione salina.
Per le ferite con abbondante scarico purulento e detriti tissutali, è indicato il trattamento con un flusso pulsante di liquido (soluzioni antisettiche, soluzione ozonizzata altamente concentrata). difetti di lavaggio della ferita palpitazione getto ozonizzato concentrazione salina ozono refrigerate da 10 a 20 mcg / ml seguito da pulizia meccanica delle ferite, antimicrobico, influenza antifungini e anti-infiammatori, riduzione di ipossia tissutale, e gli effetti dell'ipotermia locale - anestesia, riduzione dell'edema, un aumento del flusso sanguigno capillare e eliminazione dello spasmo muscolare.
Anche nella prima fase del processo della ferita si utilizza la cavitazione ultrasonica delle ferite con una soluzione acquosa di clorexidina allo 0,02% (pulizia meccanica delle ferite, riduzione della contaminazione batterica, miglioramento della microemodinamica regionale), utilizzo di flussi aria - plasma (NO - terapia esogena).
Copertura ferita. Una medicazione ideale deve soddisfare i seguenti requisiti: rimuovere l'eccesso di essudato e componenti tossici, mantenere l'umidità elevata, garantire lo scambio di gas, mantenere la temperatura, prevenire infezioni secondarie, non contenere particelle e contaminanti, assicurare una rimozione atraumatica dalla superficie della ferita ed essere attraente in termini di valore ed efficienza. Esistono varie classi di rivestimenti per ferite: film semipermeabili, spugne, idrogelidi, idrocolloidi, alginati, rivestimenti con eccipienti medicinali (esempi di varie coperture delle ferite sono mostrati nella Tabella 8), nonché rivestimenti biologici.
Preparazioni topiche: pomata su base di polietilene ossido, iodofori, Actovegin-gel, spray Acerbin, ecc.
Quando si rileva micosi dei piedi, vengono utilizzati agenti antifungini, con onicomicosi - vernice Loceryl, ecc.
Metodi aggiuntivi
Tra gli altri metodi descrivere l'uso di ossigeno iperbarico (HBO), un arto miscela di gas ozono-ossigeno aerazione colpite nell'isolante plastica, utilizzando diversi metodi di crioterapia locale, fotodinamica e magneticamente laserterapia (miglioramento del microcircolo, riducendo ipossia tissutale, normalizzazione trofismo et al.), così come ambiente controllato e compromesso (UAS).
In / in l'ozono terapia viene utilizzata ai fini della disintossicazione, dell'ossigenazione e dell'immunomodulazione, nonché del miglioramento delle proprietà reologiche del sangue.
Nel trattamento della neuropatia tramite la terapia magnetica, la stimolazione elettrica del plesso nervoso lombare e dei muscoli delle gambe, l'elettroforesi perineurale Mydocalma sull'arto colpito.
Allo scopo di correggere i disturbi dell'emolinfocircolazione, gli effetti fisioterapici vengono applicati con l'aiuto degli apparecchi Limovigin e Prolong.
In un certo numero di cliniche, il complesso delle misure terapeutiche include i metodi extracorporei - linfocitopenia, somministrazione intraarteriosa regionale di autolinfociti modificati da un immunomodulatore; plasmaferesi, irradiazione ultravioletta di sangue autologo, infusione di ipoclorito UV.
Podologia. ortopedia
Una riduzione della pressione plantare nei pazienti con forme neuropatiche e neuroosteo-artropatiche di VTS si ottiene usando scarpe ortopediche (tradizionalmente "polubashmak") o una benda di scarico per medicazione Total Contact Cast. Vengono anche utilizzati correttori in silicone e solette di scarico.
prevenzione
L'organizzazione di una rete di armadi "Diabetic Foot", l'identificazione di gruppi di rischio, la pubblicazione di letteratura metodologica per operatori sanitari e pazienti con diabete e VTS, la creazione di programmi di sanatori-resort per pazienti con diabete e con VTS, la produzione e la fornitura di pazienti con protesi, ortesi, solette correttive e scarpe ortopediche.

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AIDS. Manifestazioni oftalmologiche Recensione letteraria