Conseguenze di assunzione di insulina - complicanze della terapia insulinica

• Analisi

Le complicanze con la terapia insulinica non sono rare.

In alcuni casi, non comportano importanti cambiamenti nella salute e sono facilmente aggiustati, mentre in altri possono essere pericolosi per la vita.

Considera le complicazioni più comuni e come eliminarle. Come prevenire il deterioramento.

Quando il trattamento con insulina è prescritto per i pazienti diabetici

La terapia insulinica è un complesso di misure mediche necessarie per compensare i disturbi del metabolismo dei carboidrati introducendo analoghi dell'insulina umana nel corpo. Tali iniezioni sono prescritte per motivi di salute per coloro che soffrono di diabete di tipo 1. In alcuni casi, possono anche essere visualizzati in caso di patologia del 2 ° tipo.

Quindi, la ragione per la terapia insulinica sono i seguenti stati:

• diabete di tipo 1;
• coma iperlattacidemico;
• chetoacidosi;
• coma iperosmolare diabetico;
• gravidanza e parto in donne con diabete;
• scompenso su vasta scala e inefficienza di altri metodi di trattamento nella patologia da zucchero di tipo 2;
• rapida perdita di peso nei diabetici;
• nefropatia dovuta a metabolismo dei carboidrati alterato.

Possibili problemi con la terapia insulinica

Qualsiasi terapia, in determinate condizioni, può causare deterioramento e benessere. Ciò è dovuto sia a effetti collaterali che a errori nella selezione del farmaco e del dosaggio.

Forte diminuzione della glicemia (ipoglicemia)

Lo stato ipoglicemico nel trattamento dei preparati insulinici può svilupparsi a causa di:

• dosi improprie dell'ormone;
• violazioni della modalità di iniezione;
• sforzo fisico non pianificato (i diabetici di solito sono consapevoli del fatto che dovrebbero ridurre la dose di insulina o consumare più carboidrati alla vigilia dell'attività fisica) o per nessuna ragione apparente.

I diabetici sono in grado di riconoscere i sintomi dell'ipoglicemia. Sanno che lo stato può essere rapidamente migliorato con i dolci, quindi hanno sempre caramelle con loro. Tuttavia, i medici raccomandano che i diabetici portino anche carte speciali o braccialetti, che conterranno informazioni che una persona è dipendente dall'insulina. Ciò accelera la fornitura di un'adeguata assistenza nei casi in cui una persona si ammala al di fuori della casa.

Insulino-resistenza

Insensibilità immunologica all'insulina in coloro che ricevono il farmaco per più di sei mesi può svilupparsi a causa della comparsa di anticorpi ad esso.

La reazione dipende dall'eredità.

Con lo sviluppo della resistenza, la necessità di un ormone aumenta a 500 U / die, ma può raggiungere 1000 U / die o più.

A proposito di immunità segnala un graduale aumento della dose a 200 IU / giorno e oltre. Allo stesso tempo, aumenta la capacità di legare l'insulina nel sangue.

La necessità di insulina è ridotta dall'uso di prednisolone per due settimane: a partire da 30 mg due volte al giorno, e quindi gradualmente riducendo il livello del farmaco, in proporzione alla riduzione della quantità richiesta di insulina.

Il verificarsi di una reazione allergica

L'allergia locale si manifesta nell'area dell'iniezione.

Quando si trattano con farmaci basati sul sangue di un maiale o di una persona, questo è raramente il caso. L'allergia è accompagnata da dolore e bruciore e presto sviluppa eritema, che può durare anche diversi giorni.

La reazione del sistema immunitario non è un motivo per interrompere il farmaco, soprattutto perché le manifestazioni allergiche spesso vanno via da sole. Il trattamento antistaminico è necessario raramente.

L'allergia all'insulina generalizzata è raramente registrata, ma può comparire quando la terapia viene interrotta e quindi ripresa dopo diversi mesi o anni. Una tale reazione del corpo è possibile per qualsiasi tipo di preparazione di insulina.

I sintomi di allergia generalizzata compaiono poco dopo l'iniezione. Questi possono essere:

• eruzione cutanea e angioedema;
• prurito e irritazione;
• spasmo bronco-polmonare;
• insufficienza vascolare acuta.

Se, dopo il miglioramento, è necessario continuare le iniezioni di insulina, è necessario controllare le reazioni cutanee alle sue varietà in condizioni di stato stazionario, nonché ridurre la sensibilità del corpo alla reintroduzione dell'allergene.

lipodistrofia Istruzione

Appare sullo sfondo di un lungo corso di patologia ipertrofica.

Il meccanismo di sviluppo di queste manifestazioni non è completamente compreso.

Tuttavia, ci sono suggerimenti che la causa sia un trauma sistematico ai processi nervosi periferici, con successivi cambiamenti neurotropici locali. Il problema potrebbe risiedere nel fatto che:

• l'insulina non è purificata abbastanza;
• il farmaco è stato iniettato in modo errato, ad esempio, è stato iniettato in una parte del corpo raffreddata, oppure ha avuto una temperatura inferiore a quella richiesta.

Quando i diabetici hanno i prerequisiti ereditari per la lipodistrofia, è necessario seguire scrupolosamente le regole della terapia insulinica, alternando ogni giorno per le iniezioni. Una delle misure preventive è considerata la diluizione dell'ormone con una quantità uguale di Novocain (0,5%) immediatamente prima della somministrazione.

Altre complicazioni nei diabetici

Oltre a quanto sopra, i colpi di insulina possono causare altre complicazioni ed effetti collaterali:

• Nebbia fangosa davanti agli occhi. Appare periodicamente e provoca disagio significativo. La ragione - il problema della rifrazione della lente. A volte i diabetici scambiati per retinopatia. Liberarsi dal disagio aiuta un trattamento speciale, che viene eseguito sullo sfondo della terapia insulinica.
• Gonfiore delle gambe. Questo è un fenomeno temporaneo che va via da solo. Con l'inizio della terapia insulinica, l'acqua è peggiorata espellendo dal corpo, ma col passare del tempo, il metabolismo viene ripristinato nello stesso volume.
• Aumento della pressione sanguigna La causa è anche considerata ritenzione di liquidi nel corpo, che può verificarsi all'inizio del trattamento con insulina.
• Rapido aumento di peso. In media, il peso può aumentare di 3-5 chilogrammi. Ciò è dovuto al fatto che l'uso di ormoni aumenta l'appetito e favorisce la formazione di grasso. Per evitare chili di troppo, è necessario rivedere il menu nella direzione di ridurre il numero di calorie e l'aderenza a una modalità rigorosa di mangiare.
• Diminuzione della concentrazione di potassio nel sangue. Per prevenire lo sviluppo di ipopotassiemia si favorirà una dieta speciale, dove ci saranno molti ortaggi cavolo, agrumi, bacche e verdure.

Sovradosaggio di insulina e sviluppo di coma

Si manifesta un'overdose di insulina:

• diminuzione del tono muscolare;
• intorpidimento nella lingua;
• mani tremanti;
• sete costante;
• sudore freddo e appiccicoso;
• "Nebulosa" di coscienza.

Tutti i precedenti sono segni di sindrome ipoglicemica, che è causata da una forte penuria di zucchero nel sangue.

È importante fermarlo rapidamente per evitare la trasformazione in coma, perché rappresenta una minaccia per la vita.

Il coma ipoglicemico è una condizione estremamente pericolosa. Classificare 4 fasi della sua manifestazione. Ognuno di loro ha la sua serie di sintomi:

1. quando il primo sviluppa l'ipossia delle strutture cerebrali. Questo è espresso dai fenomeni sopra menzionati;
2. nel secondo, il sistema ipotalamico-ipofisario è interessato, che si manifesta con disturbo comportamentale e iperidrosi;
3. al terzo, la funzionalità mid-brain soffre. Ci sono convulsioni, gli alunni aumentano, come durante un attacco epilettico;
4. il quarto stadio è una condizione critica. È caratterizzato da perdita di coscienza, palpitazioni e altri disturbi. La mancata fornitura di cure mediche è un pericoloso gonfiore del cervello e della morte.

Se in condizioni normali, le condizioni del diabetico peggiorano dopo 2 ore, se l'iniezione non viene eseguita in tempo, dopo un coma, dopo un'ora, la persona avverte sintomi allarmanti.

La complicazione della terapia insulinica, la loro prevenzione e trattamento.

Lipodistrofie: alterazioni della cute e del grasso sottocutaneo sotto forma di atrofia o aree ipertrofiche nei siti di somministrazione di insulina.

1. Modifica dei siti di iniezione di insulina

2. Trattamento di fisioterapia: laserterapia per siti di lipodistrofia; terapia ad ultrasuoni per siti di lipodistrofia - indipendentemente o in alternanza con terapia laser; ossigenazione iperbarica.

Sindrome di Somodja sovradosaggio di insulina cronica, iperglicemia glicemica. Si sviluppa in pazienti con scarso controllo del DM

Clinica: aumento dell'appetito, crescita accelerata, obesità (spesso tipo cushingoide), epatomegalia, suscettibilità alla chetoacidosi, ipoglicemia conclamata o occulta (principalmente di notte e nelle prime ore del mattino)

Ipoglicemia - condizione causata da eccesso assoluto o relativo di insulina.

Luce (1 grado): viene diagnosticata ai pazienti ed è trattata indipendentemente dall'ingestione di zucchero

Moderato (grado 2): il paziente non può eliminare l'ipoglicemia da solo, ha bisogno di aiuto, ma il trattamento con l'aiuto dell'ingestione di zucchero ha successo.

Severo (grado 3): paziente in semi-cosciente, incosciente o coma, necessita di terapia parenterale (glucagone o glucosio endovenoso)

Asintomatico, "ipoglicemia biochimica".

Assistenza di emergenza

Ipoglicemia lieve (1 grado) e moderata (2 gradi):

- 10-20 g di carboidrati "veloci"

- 1-2 fette di pane

Grave ipoglicemia (grado 3):

- Fuori dall'ospedale:

§ bambini sotto i 5 anni: 0,5 mg di glucagone per via intramuscolare o sottocutanea

§ bambini sopra i 5 anni: 1,0 mg di glucagone per via intramuscolare o sottocutanea

§ Se entro 10-20 minuti nessun effetto - controlla la glicemia

- In ospedale - bolyusno endovenoso:

§ soluzione di glucosio 20% (destrosio) 1 ml / kg di peso corporeo (o 2 ml / kg di soluzione al 10%) per 3 minuti, quindi soluzione di glucosio al 10% 2-4 ml / kg, controllare la glicemia, se non c'è recupero di coscienza, iniettare Una soluzione di glucosio al 10-20% per sostenere la glicemia nell'intervallo 7-11 mmol / l, controlla la glicemia ogni 30-60 minuti.

Data di inserimento: 2014-12-03; Visualizzazioni: 1386; LAVORO DI SCRITTURA DELL'ORDINE

Possibili complicanze della terapia insulinica

Possibili complicanze della terapia insulinica

Se non si seguono alcune misure di sicurezza e regole, il trattamento con insulina, come qualsiasi altro tipo di trattamento, può causare varie complicazioni. La complessità della terapia insulinica risiede nella corretta selezione del dosaggio di insulina e nella scelta del regime di trattamento, quindi un paziente con diabete mellito deve essere particolarmente attento nel monitorare l'intero processo di trattamento. Sembra difficile solo all'inizio, e di solito le persone si abituano e fanno un lavoro eccellente con tutte le difficoltà. Dal momento che il diabete è una diagnosi permanente, viene insegnato a maneggiare una siringa proprio come un coltello e una forchetta. Tuttavia, a differenza di altre persone, i pazienti con diabete non possono permettersi nemmeno un po 'di relax e "riposo" dal trattamento, perché minaccia di complicazioni.

Questa complicazione si sviluppa nei siti di iniezione a causa di una compromissione della formazione e della rottura del tessuto adiposo, cioè i sigilli compaiono nel sito di iniezione (quando il tessuto adiposo aumenta) o nelle depressioni (quando il tessuto adiposo diminuisce e il grasso sottocutaneo scompare). Di conseguenza, questo è chiamato tipo ipertrofico e atrofico di lipodistrofia.

La lipodistrofia si sviluppa gradualmente a seguito di una traumatizzazione prolungata e permanente dei piccoli nervi periferici con un ago da siringa. Ma questo è solo uno dei motivi, anche se il più comune. Un'altra causa della complicazione è l'uso di insulina insufficientemente pura.

Di solito questa complicanza della terapia insulinica si verifica dopo diversi mesi o addirittura anni di somministrazione di insulina. La complicazione non è pericolosa per il paziente, anche se porta a una violazione dell'assorbimento di insulina e porta anche a una persona un certo disagio. In primo luogo, questi sono i difetti estetici della pelle, e in secondo luogo, il dolore in luoghi di complicazioni, che aumenta con il tempo.

Il trattamento della lipodistrofia atrofica è l'uso dell'insulina suina con novocaina, che aiuta a ripristinare la funzione trofica dei nervi. Il tipo ipertrofico di lipodistrofia viene trattato con l'aiuto della fisioterapia: fonoforesi con unguento all'idrocortisone.

Usando misure preventive, puoi proteggerti da questa complicazione.

1) alternanza di siti di iniezione;

2) l'introduzione di insulina riscaldata solo a temperatura corporea;

3) dopo il trattamento con alcool, il sito di iniezione deve essere accuratamente strofinato con un panno sterile o attendere fino a quando l'alcool è completamente asciutto;

4) iniettare lentamente e profondamente l'insulina sotto la pelle;

5) utilizzare solo aghi affilati.

Questa complicazione non dipende dalle azioni del paziente, ma è spiegata dalla presenza di proteine ​​estranee nella composizione dell'insulina. Ci sono reazioni allergiche locali che si verificano all'interno e intorno ai siti di iniezione sotto forma di arrossamento della pelle, indurimento, gonfiore, bruciore e prurito. Molto più pericolose sono le comuni reazioni allergiche, che si manifestano come orticaria, angioedema, broncospasmo, disturbi gastrointestinali, dolori articolari, linfonodi ingrossati e persino shock anafilattico.

Le reazioni allergiche potenzialmente letali vengono trattate in ospedale con l'introduzione dell'ormone prednisone, le restanti reazioni allergiche vengono rimosse con antistaminici e la somministrazione di ormone insulina idrocortisone. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, è possibile eliminare le allergie trasferendo il paziente dall'insulina suina all'uomo.

Sovradosaggio cronico di insulina

Sovradosaggio cronico di insulina si verifica quando la necessità di insulina diventa troppo alta, cioè supera 1-1,5 UI per 1 kg di peso corporeo al giorno. In questo caso, le condizioni del paziente peggiorano notevolmente. Se un tale paziente riduce la dose di insulina, si sentirà molto meglio. Questo è il segno più caratteristico di un'overdose di insulina. Altre manifestazioni di complicanze:

• diabete grave;

• glicemia alta a stomaco vuoto;

• forti fluttuazioni dei livelli di zucchero nel sangue durante il giorno;

• grandi perdite di zucchero con urina;

• frequenti fluttuazioni di ipo e iperglicemia;

• suscettibilità alla chetoacidosi;

• aumento dell'appetito e aumento di peso.

Le complicanze vengono trattate regolando le dosi di insulina e selezionando il regime corretto per la somministrazione del farmaco.

Stato ipoglicemico e coma

Le ragioni di questa complicanza sono nella scelta sbagliata della dose di insulina, che si è rivelata troppo elevata, così come nell'insufficiente assunzione di carboidrati. L'ipoglicemia si sviluppa 2-3 ore dopo la somministrazione di insulina a breve durata d'azione e durante il periodo di massima attività dell'insulina ad azione prolungata. Questa è una complicanza molto pericolosa, perché la concentrazione di glucosio nel sangue può diminuire molto bruscamente e un coma ipoglicemico può verificarsi in un paziente.

Lo sviluppo di complicanze ipoglicemiche porta spesso ad una prolungata terapia insulinica intensiva, accompagnata da un aumento dello sforzo fisico.

Se ipotizziamo che il livello di zucchero nel sangue scende al di sotto di 4 mmol / l, in risposta a livelli più bassi di zucchero nel sangue può verificarsi un brusco aumento dello zucchero, cioè uno stato di iperglicemia.

La prevenzione di questa complicanza consiste nel ridurre la dose di insulina, il cui effetto cade al momento della caduta dello zucchero nel sangue al di sotto di 4 mmol / l.

Insulino-resistenza (resistenza all'insulina)

Questa complicazione è causata dalla dipendenza da certe dosi di insulina, che nel tempo non danno l'effetto desiderato e richiedono un aumento. La resistenza all'insulina può essere sia temporanea che prolungata. Se il fabbisogno di insulina raggiunge più di 100-200 UI al giorno, ma il paziente non ha chetoacidosi e non ci sono altre malattie endocrine, allora possiamo parlare dello sviluppo di insulino-resistenza.

Le ragioni per lo sviluppo della resistenza temporanea all'insulina includono: obesità, alti livelli di lipidi nel sangue, disidratazione, stress, malattie infettive acute e croniche, mancanza di attività fisica. Pertanto, è possibile eliminare questo tipo di complicazione eliminando i motivi elencati.

L'insulino-resistenza prolungata o immunologica si sviluppa a causa della produzione di anticorpi verso l'insulina somministrata, una diminuzione del numero e della sensibilità dei recettori dell'insulina, nonché una compromissione della funzionalità epatica. Il trattamento consiste nel sostituire l'insulina suina con quella umana, così come usare l'ormone idrocortisone o il prednisone e normalizzare la funzionalità epatica, anche con l'aiuto di una dieta.

Complicazioni di prevenzione della terapia insulinica

Poster pubblicati nella nostra clinica

5. Complicazioni della terapia insulinica; la loro prevenzione.

Insulino-resistenza
Spesso i pazienti hanno bisogno di una quantità di insulina che superi i bisogni fisiologici di una persona sana (50 - 60 U). Tali pazienti sono chiamati insulino-resistenti, sono fuori da uno stato di chetoacidosi o la presenza di una co-infezione deve entrare in grandi dosi di insulina. Hanno notato non l'assenza della risposta del corpo all'insulina iniettata, ma una ridotta sensibilità a questo farmaco. Le ragioni dello sviluppo dell'insulino resistenza sono la formazione di un gran numero di antagonisti dell'insulina, anticorpi a questo ormone nel corpo, la distruzione dell'insulina mediante insulina, l'assorbimento di insulina nel tessuto sottocutaneo.

In alcuni pazienti con diabete, un aumento della dose di insulina non solo non produce l'effetto previsto, ma, al contrario, ha un effetto paradossale, che si manifesta nel deterioramento dei tassi metabolici, compresi i carboidrati. Tale azione in diversi pazienti continua in momenti diversi. Si chiama "sindrome anti-modulazione". Si verifica nel 10% dei pazienti con diabete quando trattati con insulina.

Con l'introduzione di insulina costantemente nello stesso punto su questa parte del corpo, possono verificarsi le cosiddette lipoatropie - piccole depressioni nella pelle causate da una diminuzione dello strato di grasso sottocutaneo. E a volte, al contrario, una nota diabetica sulla parte "preferita" del corpo per iniezioni, strane foche, gonfiore della pelle - questi sono lipomi. Entrambi sono chiamati lipodistrofie. Non rappresentano un serio pericolo per la salute, ma richiedono una certa correzione nell'implementazione delle iniezioni.
Cosa fare se ci sono lipodistrofie?
I lipomi sono meglio lasciati soli - fare iniezioni di insulina in altri luoghi e avere pazienza per diversi mesi, fino a quando i lipomi scompaiono gradualmente da soli.
Le lipoatropie possono apparire, di regola, quando si usa l'insulina ottenuta dalle ghiandole del bestiame, il che significa che se si verificano, si dovrebbe passare a maiale altamente purificato o insulina "umana". Con questa complicanza, il medico può raccomandare che il posto della lipoatrofia venga perforato dal suino o dall'insulina umana a breve durata d'azione. Le iniezioni devono essere effettuate in tessuto sano al limite con la zona della pelle lipoatrofica interessata. La scheggiatura viene eseguita in senso orario con un intervallo di 1 cm.
Qualche volta prurito o cambiamenti della pelle possono verificarsi nei luoghi in cui viene iniettata l'insulina - vesciche, arrossamenti. Dillo subito al dottore! Forse è così che si manifesta la reazione allergica del corpo alla droga iniettata. Per eliminare questo fenomeno, è necessario cambiare la serie di insulina.
Le reazioni ipoglicemiche, a volte complicanti la terapia insulinica, possono essere una manifestazione del ciclo labile del diabete. Ma il più delle volte sono causati da una violazione del regime alimentare, da uno sforzo fisico inadeguato, da un'overdose di insulina, dall'assunzione contemporanea di alcol o da alcuni farmaci che aumentano l'effetto ipoglicemico dei preparati insulinici. L'ipoglicemia si verifica subito dopo la somministrazione di insulina (non oltre 6-7 ore dopo la somministrazione). I segni si sviluppano rapidamente, uno dopo l'altro, e si manifestano nella manifestazione di ansia, eccitazione, fame, debolezza generale, palpitazioni, tremori delle mani e tutto il corpo, sudorazione.
In questi casi, il paziente deve mangiare immediatamente 1 - 3 pezzi di zucchero, un cucchiaio di marmellata, un po 'di pane e biscotti. Di solito dopo l'assunzione di sostanze carboidratiche dopo 2 o 5 minuti, tutti i segni di ipoglicemia scompaiono. Inoltre, questo può essere eliminato nell'introduzione del 40% di glucosio 20 ml. Se il paziente non riceve il trattamento necessario, allora le sue condizioni peggiorano, il paziente perde conoscenza. La terapia sostitutiva con insulina, specialmente con una singola dose del farmaco con un picco di azione durante la notte, contribuisce allo sviluppo dell'iperinsulinemia notturna. Allo stesso tempo nel corpo ci sono periodi sia di carenza che di ormone in eccesso.
Una sindrome caratterizzata dall'alternanza di stati ipo-e iperglicemici e il corrispondente disturbo dei processi metabolici associati a un'eccessiva somministrazione di insulina è chiamata "sindrome di Somogyi" o sovradosaggio di insulina cronica. In risposta all'ipoglicemia, si verifica una reazione protettiva del corpo: di conseguenza, c'è una sorta di rilascio di ormoni contrainsulari (adrenalina, glucagone, cortisolo), che aumentano la glicemia in maniera diretta.
L'iperglicemia a digiuno mattutino può essere associata a precedente ipoglicemia notturna, in parte dovuta all'azione inadeguata dell'insulina prolungata. Un aumento errato della sua dose contribuisce ad un'ulteriore diminuzione della glicemia notturna, mentre l'iperglicemia mattutina rimane invariata. Di conseguenza, l'insufficiente terapia insulinica e l'ipersensibilità tessutale agli ormoni controinsulinici endogeni sono fattori nello sviluppo dell'iperglicemia compensatoria e nella formazione della sindrome dell'insufficienza renale cronica.
La prevenzione della sindrome si riduce all'osservanza di tutti i principi del trattamento del diabete, l'assunzione di dosi ottimali del farmaco con la massima approssimazione ai ritmi fisiologici della secrezione.

Possibili complicanze della terapia insulinica

La mancata osservanza delle regole della terapia insulinica porta a varie complicazioni. Consideri il più comune:

1. Le reazioni allergiche - il più spesso succedono ai siti d'iniezione, ma possono manifestarsi come orticaria generalizzata, shock anaphylactic. Il loro aspetto è associato a una violazione della tecnica di iniezione, all'uso di aghi spessi o al loro uso ripetuto. Una condizione dolorosa si verifica quando si introduce una soluzione troppo fredda o si sceglie il sito di iniezione sbagliato. Inoltre, il verificarsi di allergie contribuisce ad una interruzione del trattamento per diverse settimane o mesi. Per prevenirlo dopo una pausa nel trattamento, è necessario utilizzare solo l'ormone umano.
2. L'ipoglicemia è una diminuzione della concentrazione di zucchero nel sangue. Questa complicazione è accompagnata da sintomi caratteristici: sudorazione eccessiva, tremore delle estremità, battito cardiaco accelerato, fame. L'ipoglicemia si sviluppa con un sovradosaggio di farmaci o con un digiuno prolungato. La complicazione può avvenire sullo sfondo del disagio emotivo, dello stress, dopo il superlavoro fisico.
3. Lipodistrofia - si sviluppa nel campo delle iniezioni frequenti ripetute. Porta alla rottura del tessuto adiposo e alla formazione di un sigillo (lipoipertrofia) o depressione (lipoatrofia) nel sito della lesione.
4. L'aumento del peso corporeo - questa complicazione è associata ad un aumento dell'apporto calorico e aumento dell'appetito a causa della sensazione di fame quando si stimola la lipogenesi da insulina. Di norma, l'aumento di peso è di 2-6 kg, ma se si seguono tutte le regole di una buona alimentazione, questo problema può essere evitato.
5. La menomazione visiva è una complicazione temporanea che si verifica all'inizio dell'ormone. La visione viene ripristinata da sola in 2-3 settimane.
6. Sodio e ritenzione idrica nel corpo - il gonfiore degli arti inferiori e un aumento della pressione sanguigna sono associati alla ritenzione di liquidi nel corpo e sono temporanei.

Per ridurre il rischio delle condizioni patologiche di cui sopra, è necessario selezionare attentamente il luogo di iniezione e seguire tutte le regole della terapia insulinica.

Lipodistrofia con terapia insulinica

Una delle rare complicanze della terapia insulinica che si verifica con traumatizzazione prolungata e regolare dei piccoli nervi periferici e dei vasi con un ago è la lipodistrofia. La condizione dolorosa si sviluppa non solo a causa della somministrazione del farmaco, ma anche quando si utilizzano soluzioni insufficientemente pure.

Il pericolo di complicanze è che viola l'assorbimento dell'ormone iniettato, causa dolore e difetti estetici della pelle. Esistono questi tipi di lipodistrofia:

A causa della scomparsa del tessuto sottocutaneo, si forma una fossa nel sito di iniezione. Il suo aspetto è associato alla reazione immunologica del corpo a preparazioni scarsamente purificate di origine animale. Il trattamento di questo problema consiste nell'uso di piccole dosi di iniezioni in un ormone altamente purificato lungo la periferia delle aree colpite.

Questa è la formazione di infiltrati cutanei, cioè sigilli. Si verifica in violazione della tecnica di somministrazione del farmaco, così come dopo l'effetto anabolico locale dell'iniezione. È caratterizzato da un difetto estetico e da un ridotto assorbimento del farmaco. Per la prevenzione di questa malattia dovrebbe cambiare regolarmente il sito di iniezione, e l'uso di una regione di lasciare una distanza tra punture di almeno 1 cm. Effetto terapeutico ha fonoforesi fizioprotsedury con idrocortisone pomata.

Prevenzione lipodistrofia ridotto rispetto di tali norme: alternando il sito di iniezione, la somministrazione di insulina riscaldata a temperatura corporea, e profondo somministrazione del farmaco lentamente sotto la pelle, solo l'uso di aghi appuntiti, attento trattamento del sito di iniezione con alcool o altro antisettico.

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Rudnitsky L.V., Diabete. Trattamento e prevenzione. Raccomandazioni specialistiche, 2009

Complicazioni della terapia insulinica

Il fenomeno di Somodzhi. 3.

Reazioni allergiche 4.

L'ipoglicemia si riferisce a condizioni acute (fino a perdita di conoscenza) associate a sovradosaggio di insulina, disturbi della dieta, forte sforzo fisico e assunzione di cibo irregolare. Meno comunemente, l'ipoglicemia si verifica quando si passa a un altro tipo di insulina, bevendo alcolici.

Il fenomeno Somodji si riferisce a una condizione in cui un paziente con diabete a causa di un sovradosaggio cronico di insulina alterna stati ipoglicemici (soprattutto di notte) e iperglicemizzanti (aumento di zucchero). Una complicazione simile è possibile con dosi di insulina superiori a 60 unità al giorno.

Le reazioni allergiche all'insulina può essere generale (stanchezza, prurito, eruzioni cutanee, febbre, edema, o disturbi gastrointestinali), o un carattere locale (arrossamento, e indurimento al sito di insulina).

Lo sviluppo della lipodistrofia è caratterizzato dalla completa assenza di grasso nel tessuto sottocutaneo. L'insorgenza di questa complicanza è associata a lesioni dovute a ripetute irritazioni delle terminazioni nervose durante le iniezioni, nonché a reazioni immunitarie in risposta all'introduzione di proteine ​​estranee e al pH acido delle preparazioni di insulina.

Terapia insulinica intensiva e prevenzione delle complicanze del diabete

La terapia insulinica intensiva, più vicina alla secrezione fisiologica dell'insulina, fornisce una compensazione stabile del diabete per un lungo periodo, come dimostrato dalla normalizzazione dei livelli di proteine ​​del sangue glicosilate. Il mantenimento a lungo termine della glicemia, vicino alla normalità, contribuisce alla prevenzione, alla stabilizzazione e persino alla regressione delle microangiopatie diabetiche. Ciò è stato dimostrato in modo convincente da uno studio lungo, prospettico e su larga scala sul controllo della malattia e le sue complicanze (Diabetes Control and Complication Trial - DCCT). Lo studio è stato condotto dal 1985 al 1994 in 29 città negli Stati Uniti e in Canada. Un gruppo di 1441 pazienti era sotto osservazione. Come risultato dello studio, è stata data una risposta positiva alla lunga discussione sul fatto che un controllo rigoroso del livello di glucosio nel sangue e il suo mantenimento entro i limiti del normale possono prevenire o rallentare lo sviluppo delle lesioni vascolari diabetiche.

Con l'insulinoterapia intensiva nei pazienti esaminati, il rischio di retinopatia è stato ridotto del 34-76% e la frequenza di proliferazione - del 45%, microalbuminuria - del 35-56%. Con la terapia tradizionale, la performance era significativamente peggiore. Indubbiamente, la terapia insulinica intensiva può essere considerata uno dei risultati significativi della diabetologia negli ultimi decenni. Ovviamente, i diritti del capo della ricerca presso l'Istituto Nazionale di diabete, Dr. Oscar Krofford: "Finché si aprono i diabetici di guarigione, il trattamento intensivo è il modo migliore per evitare lo sviluppo di complicanze del diabete"

Allo stesso tempo, il successo della terapia intensiva con insulina richiede determinate condizioni:

• Il paziente deve ricevere l'insulina e i mezzi per la sua introduzione.
• Il paziente deve essere dotato di mezzi di autocontrollo.
• Il paziente deve essere addestrato e motivato a condurre una terapia intensiva con insulina.

Naturalmente, si mantiene la glicemia più vicina al normale, maggiore è il rischio di reazioni ipoglicemiche. Nello studio DCCT, è stato osservato un triplice aumento dell'incidenza di ipoglicemia grave (questo è in condizioni di attento controllo!) Osservato sullo sfondo di una intensa terapia insulinica. Non possiamo concordare con l'opinione degli autori che l'ipoglicemia non sia la causa delle complicazioni tardive del diabete. L'ipoglicemia è così pericoloso come i livelli di glucosio nel sangue, anche se si segue la logica degli autori, che l'ipoglicemia "non è la causa, ma il fattore scatenante hemophthalmus." Sulla base della nostra esperienza clinica trentennale, si può continuare che l'ipoglicemia può essere un fattore scatenante, a volte fatale, di encefalopatia grave, esacerbazioni di malattia coronarica, infarto del miocardio e ictus con esito fatale.

Nelle opere di autori stranieri, risultati del DCCT post-pubblicato, fornisce informazioni che l'intensificazione della terapia insulinica, effettuata senza un adeguato controllo, non può essere chiamato intensificata, si tratta solo di ripetuta somministrazione di insulina e, in questo caso, non ha alcun vantaggio rispetto al tradizionale.

In relazione a quanto sopra, consideriamo opportuno e realistico condurre un'intensa terapia insulinica nelle seguenti situazioni:

• Nelle condizioni di ospedali specializzati nell'appuntamento primario di terapia insulinica in pazienti con diabete di tipo 1 di nuova diagnosi.
• Quando rimosso dallo stato di chetosi e chetoacidosi.
• Nei pazienti con diabete mellito grave, in cui con l'aiuto della tradizionale terapia insulinica non è possibile ottenere un risarcimento per la malattia.
• Nelle donne in gravidanza con diabete. L'uso di terapia insulinica intensificata in queste categorie di pazienti consente di ottenere rapidamente una compensazione stabile del diabete mellito e quindi (se ci sono condizioni appropriate) per continuare o trasferire alla terapia insulinica tradizionale

Con la natura stabile della malattia con una compensazione stabile non è necessario condurre costantemente una terapia intensificata, anche nei bambini per i quali ripetute iniezioni per tutta la loro indolenza non sono indifferenti. La terapia insulinica intensiva a prima vista sembra troppo gravosa per il paziente Tuttavia, il medico deve spiegare, soprattutto al paziente per la prima volta diabete mellito, quanto sono grandi i suoi benefici, quanto è significativo il pagamento per la mancanza di un risarcimento per la malattia in futuro. possibilità di vivere una vita più libera, manipolando la dieta e la routine quotidiana Se il paziente viene preparato e dotato di adeguati metodi di controllo, terapia insulinica intensiva è il trattamento di scelta per i pazienti con diabete di tipo 1.

La transizione da una modalità di insulina ad un'altra è auspicabile per eseguire in un ospedale, soprattutto se il paziente è in uno stato di decompensazione. Se il paziente si trova in uno stato di compensazione e la dose giornaliera di insulina non supera 0,6 U / kg, mentre è ben addestrato e ha la capacità di controllare il livello di glicemia a casa, non è necessario il ricovero in ospedale.E 'ancora meglio passare in terapia insulinica in regime ambulatoriale, in condizioni di casa modalità di funzionamento e nutrizione, consultare il proprio medico.

Complicazioni della terapia insulinica

L'ipoglicemia. L'ipoglicemia è una condizione caratterizzata da bassi livelli di glucosio nel sangue che possono danneggiare un bambino. L'ipoglicemia è la complicazione acuta più frequente del diabete mellito di tipo 1 e il fattore più importante che limita la capacità di raggiungere la normoglicemia utilizzando la terapia sostitutiva dell'insulina. Nell'infanzia, secondo le nostre osservazioni, stati ipoglicemici di grado variabile si verificano in oltre il 90% dei pazienti. L'ipoglicemia è un importante fattore di rischio per l'aumento della mortalità nei pazienti diabetici.

L'ipoglicemia si sviluppa come risultato di una mancata corrispondenza tra la dose di insulina consumata dal cibo e l'attività fisica. Di grande importanza nella terapia sostitutiva dell'insulina è la discrepanza tra il bisogno fisiologico di insulina, sia basale che prandiale, e il profilo di azione dell'insulina umana moderna. L'uso di un regime di somministrazione intensiva di insulina contemporaneamente a una diminuzione del livello di emoglobina glicata ha inizialmente causato un marcato aumento della frequenza dell'ipoglicemia negli adolescenti.

Tuttavia, con l'accumulo di esperienza nella terapia intensiva e il miglioramento della terapia moderna, compreso l'uso di analoghi dell'insulina e pompe per insulina, la frequenza di ipoglicemia grave è diminuita significativamente, negli ultimi anni, 8-30 episodi ogni 100 pazienti del diabete.

Fattori di rischio per ipoglicemia grave: non modulata (indipendente da circostanze esterne) - età (prima infanzia) e lunga durata del diabete mellito; fattori modulati (soggetti a correzione) - bassa concentrazione di HbAlc e alta dose di insulina. Cause dell'ipoglicemia nella pratica clinica reale: iniezioni di insulina senza controllo - con il metodo "cieco"; deviazioni pronunciate nell'alimentazione senza aggiustamento della dose di insulina; dose di insulina invariata durante l'esercizio.

Patogenesi. Nell'uomo, il ruolo principale nella prevenzione dell'ipoglicemia appartiene al glucagone, che nei pazienti con diabete mellito stimola la glicogenolisi e la gluconeogenesi, e nelle persone sane, inoltre, inibisce la secrezione di insulina.

Un ruolo importante nella lotta contro l'ipoglicemia è giocato dal sistema nervoso - attraverso la stimolazione simpatica mediata dall'adrenalina (adrenalina). Normalmente, l'epinefrina regola la risposta del glucagone e, quando vengono somministrati i beta bloccanti, la secrezione di glucagone aumenta in risposta all'ipoglicemia.

Nei pazienti con diabete, un difetto nella risposta epinefrina è una delle cause dello sviluppo dell'ipoglicemia. La violazione della sua secrezione è spesso osservata con la neuropatia autonomica, ma può esserne senza. Dopo 5 anni o più dopo la manifestazione del diabete mellito di tipo 1, insufficiente secrezione di glucagone si sviluppa in risposta all'ipoglicemia, la cui causa esatta non è stata ancora stabilita. Per spiegare questo fenomeno sono state proposte diverse ipotesi: un difetto di sviluppo del sensore di glucosio a cella; la dipendenza della secrezione di glucagone sulla funzione residua delle cellule b; effetto delle prostaglandine endogene. La secrezione alterata di glucagone e epinefrina non viene ripristinata anche con un miglior controllo metabolico. La presenza di anticorpi contro l'insulina può anche essere una delle cause dell'ipoglicemia.

Probabilmente, gli anticorpi contro l'insulina possono causare una diminuzione della velocità della sua degradazione e un aumento dell'accumulo nel corpo. Il rilascio di insulina dal complesso con l'anticorpo può portare all'ipoglicemia.

La compromissione della funzionalità epatica e renale può anche causare gravi ipoglicemie a causa della compromissione del degrado insulinico in questi organi. Alcuni farmaci (tetraciclina e ossitetraciclina, sulfonilammidi, acido acetilsalicilico, b-bloccanti, steroidi anabolizzanti, ecc.) Possono contribuire allo sviluppo dell'ipoglicemia, rafforzando l'azione dell'insulina. Negli adolescenti, possono verificarsi gravi stati ipoglicemici in relazione all'assunzione di alcool, che inibisce la gluconeogenesi epatica, inibendo l'ossidazione del nucleotide di adenina della nicotinamide. Di conseguenza, la nicotinammide adenina nucleotide è esaurita, che è richiesta come precursore per la formazione di glucosio. Con l'intossicazione da alcol, una diminuzione delle critiche, ipoglicemici e prontezza e controllo sulla propria condizione non consentono in molti casi di diagnosticare in tempo e prendere misure preventive, e l'effetto tossico dell'alcool sul sistema nervoso centrale aggrava la carenza di energia del cervello a causa del basso contenuto di glucosio.

Dati di laboratorio L'ipoglicemia è la concentrazione di glucosio nel sangue di 2,2-2,8 mmol / l, nei neonati - inferiore a 1,7 mmol / l, in pretermine - inferiore a 1,1 mmol / l. Nella maggior parte dei casi, il contenuto di glucosio nel sangue, che si osserva deterioramento della salute, varia da 2,6 a 3,5 mmol / l (nel plasma - 3,1-4,0 mmol / l). Per uso clinico, il livello di glicemia inferiore a 3,6 mmol / l è più spesso usato quando si valuta lo stato ipoglicemico nella pratica pediatrica. Il livello di glucosio nel sangue, in cui vi sono sintomi di ipoglicemia, in molti pazienti con diabete mellito è più alto che nelle persone sane (circa 4,0 mmol / l). Negli studi scientifici per un approccio unificato nella valutazione della frequenza dell'ipoglicemia, il livello di glicemia è inferiore a 4 mmol / l nei pazienti di tutte le età. Con scompenso cronico del diabete mellito in una proporzione significativa di pazienti, il deterioramento del benessere può essere osservato già a un indice glicemico di circa 6-7 mmol / l. La ragione di ciò è che con il decompensation del diabete mellito, la sensibilità all'insulina è significativamente ridotta a causa di una diminuzione dell'attività dei recettori dell'insulina in condizioni di iperglicemia costante. Con una diminuzione del glucosio nel sangue, i recettori inattivi non consentono una transizione sufficiente del glucosio nelle cellule. Casi in cui i sintomi tipici dell'ipoglicemia compaiono quando il livello di glucosio nel sangue è superiore a 3,9 mmol / l e scompaiono durante l'assunzione di carboidrati facilmente digeribili sono chiamati ipoglicemia relativa. L'adattamento dell'organismo a un livello inferiore di glicemia si verifica gradualmente, per un periodo di diverse settimane o addirittura mesi, a seconda del grado e della durata del precedente scompenso. Le stesse manifestazioni possono verificarsi con una rapida caduta dei livelli di glucosio nel sangue. Si ritiene che il rischio di lesioni neuroglicopiche nell'ipoglicemia relativa sia assente.

Il quadro clinico degli stati ipoglicemici è associato alla fame di energia del sistema nervoso centrale. Con l'ipoglicemia, il tasso di consumo di glucosio è ridotto di 2-3 volte. Tuttavia, un aumento compensatorio del flusso ematico cerebrale fornisce al cervello un consumo di ossigeno quasi normale. A causa di ciò, i cambiamenti nel sistema nervoso centrale sono in larga misura reversibili, tuttavia, con l'ipoglicemia spesso ricorrente o grave, si sviluppa l'encefalopatia, con conseguente astenia psicologica, perdita di memoria, viscosità o disinibizione nel comportamento. Nello sviluppo dell'ipoglicemia, ci sono sintomi neuroglicopenici, autonomi comportamentali e non specifici.

Sintomi neuroglicopenici: diminuzione dell'attività intellettuale (difficoltà di concentrazione, problemi di memoria a breve termine, mancanza di autostima, confusione, letargia, letargia), vertigini, compromissione della coordinazione dei movimenti, vertigini durante la deambulazione, parestesia, diplopia, vista frontale, alterazione del colore visione, problemi di udito, sonnolenza, congestione, emiplegia, paresi, convulsioni, alterazione della coscienza, coma. Sono il risultato degli effetti negativi sul sistema nervoso centrale di bassi livelli di glucosio.

Sintomi autonomi, tremore, sudore freddo, pallore della pelle, tachicardia, aumento della pressione sanguigna, ansia e paura. I sintomi autonomici sono dovuti all'aumentata attività del sistema nervoso autonomo e (o) all'influenza dell'epinefrina in circolo. Palpitazioni e tremore - il risultato dell'influenza del sistema adrenergico, la sudorazione - il sistema nervoso colinergico. Sintomi comportamentali, irritabilità, incubi, comportamento inappropriato, singhiozzamento inconsolabile. Sintomi non specifici (osservabili con un livello basso, alto e normale di glicemia): mal di testa, fame, nausea, debolezza.

Le soglie di glicemia per l'attivazione dei sintomi autonomici associati all'attivazione degli ormoni controregolatori sono più elevate nei bambini che negli adulti e dipendono direttamente dal grado di compensazione per il diabete. Le soglie di glicemia per l'insorgenza dei sintomi clinici possono essere influenzate dalla precedente ipo o iperglicemia. Dopo un episodio di ipoglicemia, l'intensità dei sintomi ipoglicemici e la sensibilità all'ipoglicemia imminente possono diminuire entro 24 ore. Un livello basso o moderato di attività fisica può portare ad una diminuzione della contro-regolazione ormonale e ad una diminuzione delle manifestazioni cliniche il giorno successivo. Anche le soglie glicemiche vengono ridotte durante il sonno.

Le soglie di glicemia per l'insorgenza di neuroglicopenia non dipendono dal grado di compensazione per il diabete o precedente ipoglicemia. Di conseguenza, la neuroglicopenia può svilupparsi in manifestazioni autonomiche e questa condizione si manifesta sotto forma di ridotta sensibilità all'ipoglicemia imminente. Di norma, i sintomi della neuroglicopenia si verificano prima dei sintomi autonomici, ma spesso rimangono impercettibili per i bambini malati e i loro genitori. Quindi, i principali sintomi dell'ipoglicemia, la maggior parte dei pazienti prova fame, sudorazione, tremori alle mani e tremore interno, palpitazioni. Nei bambini piccoli, il quadro clinico è dominato da comportamenti immotivati, capricci irragionevoli, spesso rifiuto di mangiare, compresi dolci, sonnolenza pronunciata. Nei primi anni di vita, l'effetto dell'ipoglicemia sullo stato di immaturo, lo sviluppo del sistema nervoso centrale è particolarmente sfavorevole.

La gravità delle condizioni ipoglicemiche:
• 1o grado - facile. Un bambino o un adolescente è ben consapevole delle sue condizioni e allevia l'ipoglicemia da solo. Nella maggior parte dei casi i bambini sotto i 5-6 anni non sono in grado di aiutarsi da soli;
• 2 ° grado - medio. I bambini o gli adolescenti non possono fermare l'ipoglicemia da soli e hanno bisogno di aiuto, ma sono in grado di assumere carboidrati peros;
• 3o grado - grave. I bambini o gli adolescenti sono in uno stato semi-incosciente, incosciente o comatoso, spesso in combinazione con convulsioni e richiedono una terapia parenterale (per via intramuscolare glucagone o endovenosa).

Su raccomandazione dell'ISPAD, 1 ° e 2 ° grado possono essere combinati in un gruppo - ipoglicemia lieve / moderata, dato che non ci sono ragioni clinicamente significative per dividerli in 2 gruppi. In presenza di sintomi di ipoglicemia e con un livello glicemico inferiore a 4,0 mmol / l, l'ADA suggerisce l'uso del termine "ipoglicemia sintomatica documentata" e allo stesso livello di glicemia, specialmente con glicemia a 3,6 mmol / l, e in assenza di sintomi clinici, "ipoglicemia asintomatica" ". L'importanza dell'isolamento dell'ipoglicemia asintomatica è di importanza clinica poiché, da un lato, è necessario conoscerne la prevalenza e, dall'altro, è necessario essere in grado di diagnosticarli, poiché la sensibilità ridotta all'ipoglicemia imminente è un fattore di rischio per lo sviluppo di un'ipoglicemia grave.

Fattori di rischio per l'ipoglicemia:
• violazione del regime di trattamento: aumento della dose di insulina, riduzione della quantità di cibo, esercizio fisico;
• bambini dei primi anni di vita;
• basso livello di emoglobina glicata;
• diminuzione della sensibilità ai sintomi autonomici;
• notte;
• assunzione di alcol;
• malattie concomitanti - celiachia (a causa di un assorbimento alterato) e ipocorticismo (a causa di una diminuzione del livello degli ormoni contrainsulari).

L'alcol sopprime la gluconeogenesi, aumenta notevolmente la sensibilità all'insulina e può portare a insensibilità all'ipoglicemia imminente. In combinazione con l'attività fisica, l'assunzione di alcol può portare allo sviluppo di ipoglicemia 10-12 ore dopo l'esercizio o l'assunzione di alcol.

L'esercizio fisico aumenta il rischio di ipoglicemia durante e immediatamente dopo ed entro 2-12 ore dall'esercizio. Questo effetto varia in base al livello precedente di glicemia, intensità e durata del carico, tipo di insulina e luogo della sua introduzione. Durante gli esercizi fisici prolungati, l'assunzione di 15 g di carboidrati aumenta il livello di glicemia di circa 1 mmol / l in un bambino di 50 kg. Quindi, per la prevenzione dell'ipoglicemia in un bambino di 50 kg, saranno necessari 50-75 g di carboidrati e con un peso di 30 kg - 30-45 g Il rischio di ipoglicemia è particolarmente alto se l'attività fisica si verifica durante il periodo di massima azione dell'insulina. Il rischio di ipoglicemia diminuisce con una diminuzione della dose di insulina, il cui tempo massimo coincide con l'attività fisica, o se l'attività fisica cade nel periodo di diminuzione dell'azione dell'insulina. Per la prevenzione dell'ipoglicemia remota, notturna in un numero di pazienti, è necessaria una riduzione della dose di insulina notturna o l'assunzione aggiuntiva di carboidrati prolungati prima di coricarsi.

L'ipoglicemia notturna è spesso asintomatica, può essere piuttosto lunga e non sempre prevedibile sulla base di uno studio del livello della glicemia prima di coricarsi. L'accettazione di un complesso lentamente assorbito di carboidrati, carboidrati con proteine ​​o grassi prima di coricarsi può essere utile dopo un intenso sforzo fisico durante il giorno o la sera, ma deve essere controllato in modo da non provocare un'iperglicemia eccessiva durante la notte. L'uso di analoghi dell'azione ultracorta, compreso l'uso della terapia a pompa e gli analoghi basali prolungati riducono il rischio di ipoglicemia notturna e l'uso di un sistema di monitoraggio glicemico a lungo termine consente di scegliere la dose più adeguata di insulina notturna, incluse varie situazioni di vita. L'ipoglicemia notturna in pazienti con diabete mellito può essere la causa di morte improvvisa nel sonno, inclusa la pratica pediatrica, di regola, con una violazione confermata del meccanismo di contro-regolazione ormonale.

L'insensibilità all'ipoglicemia imminente (ipoglicemia latente asintomatica) è caratterizzata dall'assenza di sintomi classici autonomi (adrenergici) di ipoglicemia con una diminuzione del livello di glicemia inferiore a 4 mmol / l e di solito passa inosservato. Nei casi più gravi si possono sviluppare delusioni e coma. La cessazione improvvisa di coscienza e (o) convulsioni richiede l'esame elettroencefalografico e la consultazione con un neuropatologo per escludere episodi o aumento dell'umore convulsivo, che può essere scatenato dall'ipoglicemia. La frequenza dell'ipoglicemia asintomatica è del 36% di tutti i casi di condizioni ipoglicemizzanti. I fattori di rischio sono ipoglicemia moderata grave o spesso ripetuta nella storia, ipoglicemia notturna, lunga durata del diabete, desiderio eccessivo di normoglicemia. Si presume che l'ipoglicemia stessa possa indebolire la risposta dell'organismo alla successiva ipoglicemia - l'ipotesi di un circolo vizioso ipoglicemico. L'insensibilità all'ipoglicemia è associata ad un ridotto rilascio di glucagone e (o) adrenalina, che fornisce sintomi autonomi adrenergici. Oltre al coinvolgimento del sistema nervoso, l'esaurimento di questi meccanismi come risultato di un'ipoglicemia ripetuta, o con l'aumentare della durata del diabete, è alla base dello sviluppo di questo complesso di sintomi. L'insensibilità all'ipoglicemia imminente è più spesso osservata in pazienti che cercano bassi tassi di glicemia. Tuttavia, anche un singolo episodio di ipoglicemia può portare al suo sviluppo. La violazione della sensibilità dell'ipoglicemia può essere reversibile se si evita lo sviluppo di ipoglicemia in 2-3 settimane. In questo caso, gli obiettivi dell'emoglobina glicata dovrebbero essere aumentati.

Coma ipoglicemico. Coma ipoglicemico si verifica se non si prende tempo per alleviare gravi condizioni ipoglicemizzanti. Questa è la causa del 3-4% dei decessi nei pazienti con diabete di tipo 1. Negli ultimi anni, a causa dell'espansione della rete di scuole di autocontrollo e dell'introduzione generalizzata di mezzi di autocontrollo, il numero di gravi reazioni ipoglicemiche che terminano in coma è stato significativamente ridotto.

Nell'infanzia il coma ipoglicemico è più comune nella notte o nelle prime ore del mattino. Le cause più comuni sono: una dose di insulina selezionata in modo errato, spesso un aumento eccessivo della dose di insulina prolungata prima di coricarsi in un bambino con il fenomeno dell'alba per alleviare l'iperglicemia mattutina; errori di dosaggio durante la somministrazione di insulina prima di coricarsi; bassa glicemia incontrollata prima di coricarsi; Esercizio durante il giorno o la sera. Tutti questi fattori causano una diminuzione della glicemia notturna, quando il bambino è meno disponibile per l'osservazione.

Tra le altre cause di gravi reazioni ipoglicemiche che portano allo sviluppo di coma, è necessario evidenziare quanto segue:
• mancanza di carboidrati facilmente digeribili in un bambino durante le partite, giocando sport, camminando e anche un controllo insufficiente sui bambini piccoli; l'ipoglicemia è spesso aggravata dallo sforzo fisico prolungato in assenza di edema da zucchero basso;
• adolescenti che ricevono bevande alcoliche e mancanza di conoscenza sull'effetto dell'alcol sul metabolismo dei carboidrati;
• ipoglicemia asintomatica dovuta alla presenza di neuropatia o encefalopatia autonoma dopo precedenti gravi condizioni ipoglicemizzanti;
• malattie intercorrenti accompagnate da vomito, compreso cibo toxicoinfection;
• deliberatamente indotto da grandi dosi di ipoglicemia da insulina esogena somministrata.

Manifestazioni cliniche. I primi sintomi di stati ipoglicemici sono il risultato di neuroglicopenia (diminuzione dell'attività intellettuale, confusione, disorientamento, letargia, sonnolenza o, al contrario, aggressività, azioni immotivate, euforia, oltre a mal di testa, vertigini, "nebbia" o "mirino" tremolante davanti agli occhi; la fame o - nei bambini piccoli - un rifiuto categorico di mangiare). Manifestazioni di ipercatecolaminemia (tachicardia, aumento della pressione sanguigna, sudorazione, pallore della pelle, tremore delle estremità e una sensazione di tremore interno, ansia e paura) si uniscono rapidamente a loro.

In assenza di assistenza tempestiva, un bambino può sviluppare confusione di coscienza, trisismo, convulsioni, esaurimento delle ultime riserve energetiche nel sistema nervoso centrale, un coma. I sintomi dell'ipoglicemia possono svilupparsi molto rapidamente e il quadro clinico può risultare in un "inconscio", secondo i genitori, perdita di coscienza. Tutti i casi di perdita improvvisa di coscienza in un bambino con diabete richiedono una ricerca urgente di zucchero nel sangue. In uno stato di sonno, la presenza di sudorazione, respiro lamentoso, ipertonia e contrazioni muscolari convulsive può essere sospettata di grave ipoglicemia in un bambino. In caso di coma a lungo termine, si sviluppano i sintomi di una lesione del tronco encefalico - una violazione del ritmo respiratorio e un'attività cardiaca instabile. La diagnosi differenziale del coma ipoglicemico e chetoacidico di solito non presenta difficoltà significative a causa di sintomi clinici chiaramente definiti.

In assenza di un quadro clinico chiaro e dell'incapacità di condurre uno studio rapido dei parametri di laboratorio, è necessario effettuare misure terapeutiche prioritarie come nel coma ipoglicemico, dato il maggior rischio di fame di energia per il sistema nervoso centrale. Effetti neurologici dell'ipoglicemia. Anche gli episodi di ipoglicemia lieve o moderatamente pronunciata, specialmente nei bambini dei primi anni di vita, e in particolare l'ipoglicemia asintomatica, portano a compromissione della funzione cognitiva del cervello, ridotta sensibilità alla bassa glicemia, timore di un possibile sviluppo dell'ipoglicemia, fino a quando compaiono attacchi di panico. Quest'ultimo spesso causa una riduzione deliberata della dose di insulina al di sotto di un adeguato e un deterioramento del grado di compensazione metabolica.

Grave ipoglicemia con lo sviluppo di convulsioni nei bambini piccoli induce, oltre a grave iperglicemia, a cambiamenti irreversibili nella sostanza bianca e grigia del cervello in via di sviluppo, manifestata clinicamente sotto forma di una significativa diminuzione delle capacità verbali, della memoria, della capacità di sistematizzare e ripristinare le informazioni. L'effetto della grave ipoglicemia sulle funzioni psicologiche a lungo termine dipende dall'età. L'ipoglicemia grave può portare ad un aumento dell'eccitabilità, disturbi del sonno, riduzione della qualità della vita.

Il trattamento dell'ipoglicemia consiste nell'immediata assunzione di carboidrati a rapido assorbimento - succo, compresse di glucosio, zucchero, miele, marmellata, caramello e, in caso di sintomi lievi - frutta, biscotti dolci, torte. Non usare cioccolata, cioccolata, gelato a causa della lenta aspirazione. La quantità di carboidrati richiesta dipende dal peso corporeo del bambino, dal tipo di terapia insulinica e dal momento del picco della sua attività, dall'esercizio precedente. In media, sono necessari circa 10 g di glucosio per un bambino di 30 kg e per una massa di 45 kg - 15 g per aumentare i livelli di glucosio nel sangue di 3-4 mmol / l; quando si utilizza il fruttosio o il saccarosio, questa quantità aumenta leggermente. Uno studio di controllo della glicemia viene condotto in 10-15 minuti e, se necessario, si ripete l'assunzione di carboidrati. Spesso, il miglioramento dei sintomi clinici è in ritardo rispetto alla normalizzazione della glicemia. Quando si migliora il benessere o si normalizzano i livelli di glucosio nel sangue, devono essere presi carboidrati complessi (frutta, pane, latte) per prevenire il ripetersi dell'ipoglicemia con controllo glicemico in 20-30 minuti. Con una coscienza confusa, metti un pezzo di zucchero o una compressa di glucosio sulla guancia, inietta per via intramuscolare glucagone o soluzione di glucosio per via endovenosa. Con lo sviluppo di una grave ipoglicemia, quando il paziente è incosciente, a volte con crampi e vomito, sono necessarie misure urgenti.
Nel caso di un trisismo, si dovrebbero aprire le mascelle e fissare la lingua per evitare il suo collasso e l'asfissia.

La prognosi per il successivo funzionamento del sistema nervoso centrale è la migliore, meno tempo il bambino è incosciente.

Prevenzione dell'ipoglicemia. Ogni caso di ipoglicemia dovrebbe essere analizzato, se ci sono ragioni oggettive, dovrebbero essere prese misure per minimizzare questi fattori. In caso di ipoglicemia ricorrente, non associata a una violazione della terapia insulinica in corso, è necessario rivedere la dose di insulina. I pazienti con ipoglicemia frequente dovrebbero avere livelli target più elevati di metabolismo dei carboidrati, oltre a un monitoraggio più frequente del glucosio.

Sindrome di controregolazione alterata. Spesso, con l'ipoglicemia, la reazione iperergica del sistema contro-insulare non solo rimuove il corpo dallo stato ipoglicemico, ma porta anche a grave iperglicemia a lungo termine. Questa sindrome si sviluppa spesso in bambini ben compensati o sottocompensati pochi anni dopo l'inizio della malattia.

Il quadro clinico della sindrome da controregolazione alterata è molto caratteristico: sullo sfondo di un buon metabolismo dei carboidrati si manifesta inaspettatamente un'iperglicemia severa, che si distingue per un livello elevato (16-20 mmol / l e superiore) e una prolungata insulino resistenza, che, nonostante un aumento della dose di insulina, persiste per molte ore, e a volte 1-2 giorni. Tale iperglicemia può manifestarsi poco dopo aver sofferto di ipoglicemia o alcune ore più tardi. La loro insorgenza ritardata suggerisce una proporzione maggiore di cortisolo e ormone della crescita in condizioni di ridotta risposta di glucagoi ed epinefrina all'ipoglicemia. L'insulino-resistenza prolungata può essere correlata al fatto che i glucocorticosteroidi, oltre a stimolare la gluconeogenesi e la proteolisi, riducono la sensibilità del muscolo e del tessuto adiposo all'azione dell'insulina. HGH riduce anche l'utilizzazione del glucosio da parte del tessuto muscolare. Nei pazienti con ipoglicemia asintomatica, questa situazione può verificarsi senza una ragione apparente. La comparsa di sindrome correttiva compromessa complica notevolmente il decorso del diabete di tipo 1. Lo sviluppo di una sindrome di correzione disturbata può causare lo sviluppo della sindrome di Somoggia.

Sovradosaggio cronico di insulina (sindrome di Somoji). Alcuni bambini con metabolismo dei carboidrati scarsamente regolamentato hanno un sovradosaggio cronico di insulina, chiamata sindrome di Somoji, che aggrava lo scompenso del diabete di tipo 1.

Patogenesi. L'ipoglicemia indotta da insulina causa il rilascio di ormoni contrainsulari (adrenalina e glucagone), che è considerata la causa della risposta all'iperglicemia. L'ignoranza di questa causa di iperglicemia e un aumento della dose di insulina portano a un'ipoglicemia ancora più grave. L'ipoglicemia durante il sonno può essere una ragione non riconosciuta per un aumento delle concentrazioni di glucosio nel sangue a digiuno e un elevato fabbisogno di insulina durante le ore diurne; in questo caso, riducendo la dose di insulina serale prolungata è possibile regolare l'iperglicemia giornaliera e giornaliera. Pertanto, alla base dello sviluppo dell'insufficienza cronica di insulina è la sindrome non riconosciuta di una controregolazione alterata.

Lipodistrofia. Lipodistrofie: alterazioni del tessuto sottocutaneo nei siti di iniezione dell'insulina sotto forma di atrofia (forma atrofica) o ipertrofia (forma ipertrofica).

Prima della transizione verso le insuline umane, è stato osservato principalmente lo sviluppo di lipoatropie, che sono clinicamente espresse dall'assenza di tessuto adiposo nei siti di iniezioni di insulina ea volte in altre aree del corpo che non sono associate a iniezioni. Spesso le lipoatropie hanno assunto la forma di profonde depressioni nel grasso sottocutaneo, che è un importante problema estetico. Le lipoatropie erano più comuni nei bambini piccoli, così come nei pazienti con una reazione allergica locale all'insulina. Il ruolo principale nella comparsa della lipoatrofia è svolto dalle reazioni autoimmuni locali. Il principale metodo di trattamento è il trasferimento del paziente all'insulina umana. Il tessuto adiposo interessato tende a riprendersi nel giro di pochi anni.

In posti di iniezioni ripetute d'insulina, crescite di tessuto adiposo - la lipohypertrophy può formare. Queste aree cutanee sono solitamente caratterizzate da una minore sensibilità al dolore, e quindi spesso utilizzate dai pazienti per l'iniezione. A volte in questo luogo si sviluppa tessuto fibroso. L'assorbimento di insulina dal sito ipertrofico può deteriorarsi in modo significativo, portando a scompenso del metabolismo dei carboidrati. Si presume che le lipoipertrofie siano il risultato dell'azione diretta dell'insulina sul tessuto sottocutaneo che causa la lipogenesi e non siano associate a disturbi immunologici. Si sviluppa in metà dei pazienti con diabete ed è associato a livelli più elevati di HbAlc, un numero elevato di iniezioni e una lunga durata della malattia e non è associato alla lunghezza dell'ago. Il trattamento consiste nel fermare l'iniezione di insulina nei siti di lipoipertrofia. La prevenzione consiste nel cambiamento costante dei siti di iniezione secondo lo schema.

Gonfiore di insulina Nei pazienti con grave decompensazione del diabete mellito di tipo 1 con una rapida diminuzione della glicemia, si sviluppa a volte edema periferico. Sono stati osservati in pazienti con diabete mellito di tipo 1 di nuova diagnosi e alta iperglicemia all'inizio della terapia insulinica, o in pazienti con iperglicemia cronica a lungo esistente, spesso impoverita, che hanno iniziato un trattamento più intensivo con insulina. Nella maggior parte dei casi, il gonfiore è locale (piede, articolazioni della caviglia, meno spesso raggiungono il sacro e il perineo). Diversamente dall'anasarca dell'adulto, dall'edema periorbitale, dall'effusione nelle cavità addominale, pleurica e pericardica, lo sviluppo dell'insufficienza cardiaca nei bambini non è tipico. Nella maggior parte dei casi, anche l'edema pronunciato non è accompagnato da disfunzione degli organi interni. Nell'ultimo decennio, sullo sfondo di migliorare la situazione generale con la compensazione del diabete, l'edema di insulina è estremamente raro.

La patogenesi dell'edema insulinico include molti fattori. Nel diabete di tipo 1 scarsamente controllato, una aumentata diuresi osmotica e ipovolemia causano un aumento compensatorio della produzione di ormone antidiuretico, che porta alla ritenzione di liquidi nel corpo. L'insulina può avere un effetto diretto sui reni, riducendo l'escrezione di sodio e contribuendo così alla ritenzione idrica. L'aumento del glucagone, caratteristico del metabolismo dei carboidrati scarsamente regolato, inibisce l'effetto dell'aldosterone circolante. Di conseguenza, sullo sfondo della correzione dell'iperglicemia, un aumento del livello di glucagone può portare a ritenzione di liquidi. La violazione della permeabilità delle pareti dei capillari nell'iperglicemia cronica può anche contribuire allo sviluppo dell'edema periferico. Una delle ragioni per ridurre l'escrezione di sodio e la ritenzione idrica può essere una dieta a basso contenuto di carboidrati.

Trattamento. Nella maggior parte dei casi, l'edema di insulina dopo alcuni giorni viene risolto indipendentemente, non richiedono un trattamento speciale, tranne che per una sospensione temporanea nell'aggiunta della dose di insulina. In rari casi, i diuretici sono prescritti per alleviare i sintomi.

L'allergia alle preparazioni di insulina negli ultimi anni è stata osservata molto raramente a causa del passaggio a insuline umane di alta qualità e ai loro analoghi. La causa più comune di allergie è rappresentata da sostanze che rallentano l'assorbimento e prolungano l'azione dell'insulina - protamina, zinco, ecc., In modo che l'allergia più comune a preparazioni prolungate di insulina sia attualmente riscontrata. Tuttavia, in alcuni casi, le reazioni allergiche appaiono sulla semplice insulina (umana), che è probabilmente un riflesso della generale allergizzazione del corpo, inclusi altri farmaci, come gli antibiotici.

I sintomi dell'allergia all'insulina di solito compaiono non meno di 7 giorni dopo l'inizio del trattamento con insulina, il più delle volte dopo 6 mesi dall'inizio della terapia insulinica, soprattutto nei pazienti che hanno ricevuto insulina per un motivo o un altro, non è costante. Ci sono reazioni allergiche locali all'insulina e allergie generalizzate generalizzate. La reazione allergica locale si manifesta sotto forma di gonfiore della pelle, iperemia, indurimento, prurito e talvolta dolore nel sito di iniezione dell'insulina.

Opzioni cliniche Si distinguono tre tipi di reazioni cutanee allergiche all'insulina: una reazione di tipo immediato, una reazione di tipo ritardato e una reazione anafilattica locale (fenomeno di Arthus). La reazione del tipo immediato si verifica più frequentemente e compare immediatamente dopo l'iniezione di insulina sotto forma di prurito, arrossamento, gonfiore e ispessimento della pelle irresistibili. Questi sintomi aumentano nelle prossime 6 ore e persistono per diversi giorni. A volte le allergie locali possono comparire in forma più lieve sotto forma di piccoli noduli sottocutanei, invisibili agli occhi, ma determinati dalla palpazione. La base della reazione è l'infiammazione essudativa sierosa aspecifica, il cui sviluppo è mediato dall'immunità umorale - immunoglobuline della classe IgE e IgG. La reazione locale del tipo ritardato è osservata molto meno frequentemente e si manifesta con gli stessi sintomi della reazione del tipo immediato, ma dopo 6-12 ore raggiunge un massimo dopo 24-48 ore e persiste a lungo come infiltrato denso. Questa è una reazione di ipersensibilità altamente specifica all'antigene iniettato con l'attivazione dell'immunità cellulare. La base cellulare dell'infiltrato è costituita da linfociti, monociti e macrofagi.

Il fenomeno di Arthus è estremamente raro ed è una reazione iperergica di tipo intermedio, basata sull'infiammazione emorragica essudativa. Clinicamente, si manifesta entro 1-8 ore dopo l'iniezione di edema, indurimento e iperemia acuta della pelle, che assume gradualmente un colore viola-nero. Dopo alcune ore, il processo può iniziare a invertire, o la sua progressione fino alla necrosi dell'area della pelle interessata, seguita da cicatrici. Sviluppato nella maggior parte dei casi con l'assunzione intradermica di insulina.

Trattamento. In alcuni casi, aiuta la nomina di antistaminici, così come la somministrazione locale di farmaci glucocorticoidi. Non è possibile inserire antistaminici nella stessa siringa con insulina a causa della loro incompatibilità. Iniezioni locali di glucocorticosteroidi in piccole dosi insieme a insulina in una piccola percentuale di pazienti danno un effetto antiallergico positivo. La reazione allergica generalizzata all'insulina non è quasi mai stata osservata nei bambini.

Il quadro clinico, a seconda della gravità, può essere rappresentato da vari sintomi, che vanno dall'eruzione cutanea allergica, grave debolezza, febbre, palpitazioni e che terminano con edema vascolare e broncospasmo. Lo shock anafilattico acuto con collasso respiratorio e vascolare può essere osservato come estremo grado di allergia generalizzata. In alcuni casi, il quadro clinico è simile alle manifestazioni di malattia da siero: artralgia, mialgia, febbre, mal di testa, sintomi gastrointestinali. Nello stesso momento la porpora trombocitopenica autoimmune, e anche l'anemia emolitica può esser osservata.

Trattamento della reazione generalizzata. Se si verifica una reazione allergica generalizzata, è necessario stabilire un antigene, che potrebbe non essere necessariamente insulina. Se necessario, può essere effettuato test intradermico con insulina. Allo stesso tempo, si somministra ai pazienti la dose di insulina bovina, porcina e umana purificata nella dose iniziale di 0,001 U in 0,02 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonico, in assenza di una reazione locale - 0,1 U, quindi 1 U. In assenza di una risposta, si può concludere che un altro allergene, ma non l'insulina, ha causato sintomi sintomatologici. Nei casi più gravi, il ricovero urgente è necessario per la terapia di desensibilizzazione.

La desensibilizzazione viene effettuata mediante set appositamente preparati a questo scopo o preparando soluzioni di insulina umana in modo indipendente, in modo che la prima dose sia 0,001 U in 0,1 ml di soluzione di cloruro di sodio isotonico, quindi con intervallo di 30 minuti: 0,002-0,004-0,01-0, 02-0.04-0.1-0.2-0.4-1-2-8 ED. Le prime due dosi vengono iniettate per via intracutanea, il resto - per via sottocutanea. Se compare una reazione allergica locale, è necessario tornare indietro di due diluizioni e poi continuare nella stessa maniera. Se il paziente ha una reazione alla prima iniezione, è necessario iniziare la desensibilizzazione con una diluizione di 0,0001 U. Questa procedura dà risultati nel 94% dei pazienti. Durante la desensibilizzazione, i glucocorticosteroidi o gli antistaminici non devono essere somministrati, poiché possono mascherare la reazione allergica locale. Tuttavia, questi agenti e l'adrenalina in forma pronta da mangiare dovrebbero essere vicini nel caso in cui si sviluppino reazioni anafilattiche. I pazienti in cui la desensibilizzazione è impossibile o non hanno prodotto l'effetto desiderato sono trattati con antistaminici orali o preparazioni di glucocorticosteroidi, o entrambi, in combinazione.

Le reazioni allergiche all'insulina possono essere accompagnate da un deterioramento del metabolismo dei carboidrati e un aumento del fabbisogno di insulina. Dopo 1-3 mesi, le reazioni allergiche all'insulina nella maggior parte dei casi scompaiono spontaneamente. Tuttavia, quando compaiono, devi cercare di raccogliere un'altra insulina, alla quale non ci sono allergie. Quando si seleziona il farmaco può essere utilizzato test intradermico per ipersensibilità con una varietà di insulina. In caso di allergia all'insulina prolungata, si consiglia di sostituirla con insulina con altri composti prolungati. Possibile trasferimento temporaneo all'insulina frazionaria solo a breve durata d'azione. Negli ultimi anni, in caso di reazione allergica alle insuline umane, la traduzione nei loro analoghi è stata applicata con successo e in risposta agli analoghi basali, la traduzione in una pompa per insulina.