Che cosa significa la bilirubina elevata nel sangue di un bambino?

• Ipoglicemia

Se si sospetta una malattia del fegato, la prima cosa da fare è prescrivere un esame del sangue biochimico. Uno degli indicatori più informativi è il livello di bilirubina. Questa sostanza consente ai medici di diagnosticare le malattie del sistema epatobiliare e gli organi coinvolti nella funzione ematopoietica. In alcune condizioni patologiche, il bambino ha aumentato la bilirubina nel sangue, il che significa più in dettaglio che diremo nell'articolo. Ma prima, scopriamo cos'è la bilirubina e quali sono le sue funzioni.

La bilirubina è uno dei pigmenti biliari, che viene sintetizzato come risultato della scomposizione delle sostanze della struttura proteica e contiene eme. Questi includono l'emoglobina, il citocromo e la mioglobina. Circa l'85% della bilirubina viene sintetizzata come risultato della scomposizione dell'emoglobina e il resto appare durante la scomposizione dei citocromi e della mioglobina. La scissione dell'emoglobina si verifica negli organi del sistema ematopoietico (midollo osseo, milza, linfonodi) e nel fegato. Il prodotto finale del metabolismo di questa sostanza insieme alla bile viene escreto dal corpo.

Varietà di pigmenti biliari

Nel flusso sanguigno, la bilirubina circola in due forme: coniugata e non coniugata. In termini diagnostici, il livello di tutte le frazioni di questo pigmento, inclusa la sua quantità totale, è significativo.

La bilirubina coniugata è anche chiamata diretta. Si differenzia dalla tossicità indiretta minore. La formazione del pigmento biliare diretto avviene nel fegato. In questo organo, sotto l'azione della glucoraniltransferasi, il pigmento biliare si combina con l'acido glucuronico e si forma la glucuranide di bilirubina. A causa delle trasformazioni sopra elencate, la sostanza formata diventa solubile in acqua. Quindi, gran parte di questa sostanza viene espulsa insieme alla bile nell'intestino tenue. Qui la sostanza viene trasformata in urobilinogeno. Una parte della sostanza viene assorbita dall'intestino tenue e attraverso la vena epatica entra nuovamente nel fegato e parte della sostanza viene ulteriormente trasportata nell'intestino crasso.

Segue il processo di conversione di urobilinogeno in stercobilinogeno. Quindi avvengono processi di ossidazione e stercobilinogeno si trasforma in stercobilina. Pertanto, la sostanza stercobilina appare dalla bilirubina nel corso di tutte le trasformazioni e in questa forma la bilirubina trasformata viene escreta dal corpo con le feci. Una piccola parte di questo è riassorbita nel sangue ed espulsa con le urine.

Non coniugato, che è anche indiretto, è un composto abbastanza tossico. Non è solubile in acqua, è in grado di penetrare facilmente nella parete cellulare e avere un impatto negativo sui processi metabolici in esso. La bilirubina indiretta è formata dalla scissione dei globuli rossi. I bilirubi risultanti si legano alle proteine ​​e vengono trasportati nel fegato.

Bilirubina nei bambini

Il livello di questa sostanza è uno degli indicatori più importanti nell'analisi biochimica del sangue, non solo negli adulti, ma anche nei bambini. Al suo livello è possibile giudicare la salute del fegato, delle vie biliari, dei sistemi ematopoietici e del sistema immunitario.

La bilirubina indiretta è l'indicatore più importante per la salute. Come accennato in precedenza, è principalmente sintetizzato dall'emoglobina ed è tossico per l'organismo. Se la bilirubina indiretta per lungo tempo supera la norma, allora questo fenomeno porta a grave intossicazione. Avvelenamento del corpo con bilirubina porta alla rottura del sistema nervoso. Questa condizione richiede una correzione medica immediata.

Uno dei primi sintomi di un aumento del livello dei pigmenti biliari è l'ittero della pelle. Dopo l'eliminazione della causa della malattia nei bambini, a differenza degli adulti, il giallo passa molto velocemente e per questo non è necessario utilizzare ulteriori farmaci.

Il tasso di bilirubina nei bambini di diverse fasce d'età e adulti può differire in modo significativo. Pertanto, offriamo di familiarizzare con questi indicatori nella tabella:

Il livello di bilirubina nel sangue di neonati e bambini al di sotto di un anno: norme, cause di tassi elevati e bassi

Molti bambini sono diagnosticati con ittero fisiologico. Di norma, passa senza conseguenze, ma a volte si trasforma in una forma patologica. In ospedale, il livello di bilirubina nel sangue è strettamente controllato e se l'ittero non scompare in un neonato entro 2-4 settimane di vita, allora è necessario un trattamento.

Questa condizione richiede supervisione medica. La diagnosi verrà riferita ai genitori dopo il test per il livello di pigmento nel sangue o durante l'esame se il neonatologo nota un giallo innaturale della pelle.

Misurazione della bilirubina nel neonato

Cos'è la bilirubina?

Il pigmento della galla è formato dai prodotti di decomposizione dei globuli rossi, è coinvolto nel metabolismo ed è strettamente associato al lavoro degli organi interni. Nel corpo del feto c'è un altro, pigmento rosso sangue fetale. Quando il bambino prende il primo respiro, l'emoglobina si rompe e forma la bilirubina, quindi questo fattore è aumentato in tutti i neonati, che è considerato normale.

Gli organi del neonato a volte non sono in grado di far fronte a un gran numero di bilirubina, in questo caso parlano di ittero patologico. In un bambino, la faccia, il collo e poi il resto del corpo vengono prima dipinti di giallo. Questa condizione non infastidisce il bambino, l'intossicazione cerebrale grave minaccia solo il contenuto di bilirubina molto alto.

Bilirubina diretta, indiretta e totale

Nello studio sulla bilirubina devono essere indicati tre indicatori: generali, diretti e indiretti, che indicano la relazione tra di essi. Nel corpo, ci sono in realtà bilirubina diretta e indiretta, e la figura generale riassume i primi due. La bilirubina diretta è atossica, solubile e ben escreta dal corpo in modo naturale.

La bilirubina indiretta si combina con i grassi, è tossica e si accumula nei tessuti. Per prelevarlo, è necessario convertire la sostanza con l'aiuto di enzimi gastrici nella bilirubina diretta. Questo approccio è necessario quando la funzionalità epatica è compromessa dall'elaborazione della bilirubina indiretta.

Di solito, la maggior parte sono bilirubina indiretta. Normalmente, il suo tasso è del 75% del totale. Un bambino appena nato ha una relazione diversa. Nei primi giorni di vita, la bilirubina è sempre indiretta. È presente nel sangue del bambino, non viene fuori da solo, per la sua eliminazione sono necessari speciali enzimi, la cui attività nel bambino è ancora bassa. Quando appaiono, il sistema enzimatico diventerà più maturo, tutto il pigmento "cattivo" sarà rimosso.

Normalmente, dopo 2-4 settimane, l'ittero fisiologico dovrebbe passare, se questo non accade, parlano di ittero patologico. I bambini sono ospedalizzati nel reparto di patologia neonatale. Nei casi lievi, la mollica viene lasciata a casa con l'uso di apparecchi fototerapici.

Tabella di indicatori normali in neonati

I valori di bilirubina per i neonati a termine pieno e prematuri differiscono. Per capire quale sia la norma per una data età, ci rivolgiamo al tavolo. I valori sono espressi in μmol / l.

Se la riduzione al livello normale non si verifica o la quantità della sostanza aumenta significativamente, allora questo indica un ittero prolungato. Ad esempio, se l'indice è 300 μmol / l, è necessario consultare un medico.

La seconda tabella mostra le norme del contenuto di bilirubina per frazioni:

Come si fa un'analisi della bilirubina nei neonati?

La misurazione della bilirubina viene effettuata prelevando il sangue dal cordone ombelicale, quindi l'analisi del sangue viene eseguita dopo 2 giorni. Nei bambini prematuri, questa procedura viene ripetuta ogni giorno per una settimana. Nei bambini senza segni evidenti di ittero, il livello di bilirubina è determinato da un dispositivo speciale: un bilirubinometro digitale. La procedura è indolore, la misurazione viene effettuata nell'area della fronte, del torace e del naso.

Il secondo modo per determinare quanta bilirubina in un bambino è un esame del sangue. È preso dal tallone di un neonato con un ago speciale, dovrebbe essere preso a stomaco vuoto. Un mese dopo, lo studio viene eseguito di nuovo, il sangue viene prelevato da una vena - questa è una pratica comune per i neonati.

Con tassi costantemente elevati, il bambino sarà lasciato per il trattamento in ospedale, perché ha bisogno di osservazione e terapia fino a quando non è completamente guarito, cioè il contenuto di pigmento nel sangue è ridotto a un livello normale. Un medico dell'ospedale prescriverà ulteriori studi:

• emocromo completo;
• analisi per bilirubina totale, diretta e indiretta;
• Test di Coombs (per emolisi);
• esame del sangue completo per malattie del fegato e delle vie biliari;
• Ultrasuoni degli organi addominali;
• consultazioni di altri specialisti.

Se, già a casa, i genitori scoprono i sintomi di disturbo, dovresti contattare il pediatra e ripetere l'analisi. Questo è necessario quando si rileva:

• sonnolenza;
• forte ansia;
• tachicardia;
• fegato e milza ingrossati (raccomandiamo di leggere: che cosa significa un fegato ingrossato in un bambino per ecografia?);
• la comparsa di convulsioni;
• conservazione del giallo.

Se alla dimissione dall'ospedale il tenore di età del bambino non scompare e vengono aggiunti altri sintomi di elevata bilirubina, è imperativo rivolgersi a un pediatra

Aumento del livello di pigmento

Molto spesso, la ragione dell'alto livello di bilirubina è che il fegato di un bambino piccolo non è all'altezza del suo compito. Ciò è dovuto al ridotto livello di attività enzimatica.

La causa dell'itterizia tardiva è il latte materno. Questo accade quando contiene molti estrogeni, che impediscono la rimozione della bilirubina dalle briciole corporee.

Ragioni per crescere

Perché il livello di bilirubina aumenta è difficile da determinare. Ci sono presunte cause di ittero fisiologico:

• prematurità (sebbene alcuni neonati pretermine abbiano anche bassi livelli di pigmento);
• malattie infettive della madre durante la gravidanza;
• diabete nella madre;
• fame di ossigeno del bambino durante il parto;
• prendendo alcuni farmaci da una donna mentre trasporta un bambino.

Tutte le cause di elevata bilirubina sono indirette - quindi, il pigmento biliare di un neonato può essere influenzato dallo stato di salute della madre durante la gravidanza.

Che cosa causa la forma patologica? Le fonti sono diverse:

• l'incompatibilità del gruppo sanguigno della madre e del bambino;
• conflitto armato;
• epatite del neonato;
• violazioni del tratto digestivo;
• nascita prematura

Con figure gonfiate, il bambino non si preoccupa, mangia bene, cresce attivamente e si sviluppa. In questo caso, puoi interrompere l'allattamento al seno per 2-3 giorni, l'ittero passerà da solo. Di norma, non è richiesto alcun trattamento, tutto è normalizzato a 3 mesi di vita.

Conseguenze di alta bilirubina

Un aumento significativo e prolungato della concentrazione di questo pigmento provoca gravi danni alla salute, specialmente il cervello e il sistema nervoso. Di conseguenza, ci sono deviazioni nello sviluppo generale del bambino, disturbi mentali, in casi estremi, l'udito e la vista sono persi.

L'automedicazione non dovrebbe essere categoricamente, l'ittero patologico dei neonati dovrebbe essere trattato solo sotto controllo medico. Tutti i bambini che sono stati esposti ad alti livelli di bilirubina sono registrati con un neurologo pediatrico per almeno 1 anno.

Basso pigmento biliari

Le ragioni del declino

La bilirubina bassa è molto più rara che alta. Per la diagnosi della malattia sono casi importanti quando il coefficiente è significativamente ridotto. Ad oggi, gli scienziati non hanno studiato a fondo i meccanismi che portano a una diminuzione della sua concentrazione. Tuttavia, le ragioni di tali indicatori di una sostanza nel sangue possono essere:

• malnutrizione cronica;
• bassi livelli di emoglobina e basse concentrazioni di globuli rossi (eritrociti);
• carenza di ferro.

Spesso la bilirubina diretta o indiretta è una violazione del metodo del test del sangue. I risultati dello studio possono influenzare l'assunzione di alcuni farmaci, inclusi antibiotici e acido ascorbico.

I bassi livelli di bilirubina hanno meno probabilità di essere diagnosticati.

Cosa possono indicare i bassi livelli di sangue?

Se si riscontra una concentrazione di pigmento ridotta nella linfa, ciò significa che molto poco di esso si forma durante la scomposizione dell'emoglobina. La condizione del corpo suggerisce che il paziente ha ridotto la quantità di emoglobina e che i tessuti non ricevono abbastanza ossigeno. A volte il parametro dice sulle malattie:

• insufficienza renale o epatica cronica;
• anemia aplastica;
• leucemia acuta;
• la tubercolosi;
• varie malattie infettive.

Negli adulti, una ridotta quantità di enzima può essere dovuta al ristagno della bile, pertanto il suo contenuto può essere aumentato da una corretta alimentazione e attività fisica. Nei bambini, la terapia consiste nell'individuare le cause e nel trattare la malattia che ha causato il declino. I rimedi popolari sono usati solo come ausiliari, in parallelo con l'uso di medicine.

Terapie per ridurre la bilirubina

L'ittero fisiologico non richiede un trattamento speciale - se il rapporto è aumentato, i medici raccomandano di allattare il bambino con il latte materno, quindi affronterà più rapidamente un eccesso di bilirubina nel corpo. Gli integratori alimentari devono bere molto. Per ittero patologico, vengono prescritte numerose procedure per ridurre la quantità di pigmento tossico nel sangue.

L'ittero fisiologico scompare da solo, soggetto ad adeguati schemi di sonno e nutrizione infantile.

Fototerapia (trattamento al quarzo)

Il bambino viene messo in una cuvetta speciale, indossa occhiali protettivi o si copre il viso con un pannolino ed è sottoposto ad una intensa esposizione alla luce. La bilirubina accumulata nel grasso sottocutaneo nei neonati viene distrutta dalla luce ultravioletta. Mettersi sotto una simile lampada avrà diverse ore al giorno. Il bambino viene preso solo per le procedure igieniche e di nuovo messo in un fosso.

Trattamento farmacologico

I preparativi sono prescritti dal medico curante, a seconda della salute del bambino. Solitamente scritto:

• enterosorbenti (Smecta, Enterosgel) per rimuovere la bilirubina in eccesso;
• epatoprotettori (Silibor, Essentiale) per eliminare le tossine e ripristinare la funzionalità epatica;
• contagocce per normalizzare il livello di elettroliti.

Terapia infusionale

Non è un modo diretto per ridurre il livello di bilirubina. Il suo scopo è quello di neutralizzare gli effetti tossici sul corpo e rimuovere l'eccesso di questo pigmento.

prevenzione

Non esiste un metodo univoco per la prevenzione dei gialli neonatali. Può apparire assolutamente a qualsiasi, anche la bambina più sana. Possiamo solo dare raccomandazioni generali:

La bilirubina elevata è pericolosa nei bambini?

Cari lettori, sono lieto di darvi il benvenuto! Perché pensi che la bilirubina del bambino possa salire nel sangue e di cosa si tratta? In che modo questo articolo ti sarà d'aiuto? In primo luogo, imparerai perché un bambino può aver aumentato la bilirubina. In secondo luogo, tratteremo il concetto di bilirubina diretta e indiretta e comprenderemo i sintomi con cui può essere riconosciuto. Se hai domande nel processo di lettura, puoi scrivere un commento o compilare il modulo di domanda nell'angolo in alto a destra, che sarò felice di rispondere)

contenuto:

Cos'è la bilirubina?

In termini semplici, la bilirubina è un pigmento giallo della bile che appare dopo la scissione dell'emoglobina, che poi entra nell'intestino e si espande nella luce con la bile. Per questo motivo, le particelle di gemme di una complessa "cucina chimica" vengono convertite in pigmenti tossici e quindi rimosse dal corpo.

Perché l'emoglobina si rompe? Nel tempo, i globuli rossi invecchiano e si deteriorano. Il luogo del loro decadimento è il filtro naturale del nostro corpo: il fegato, così come la milza, il midollo osseo e i vasi sanguigni.

In realtà, l'emoglobina non è l'unica fonte di bilirubina, circa il 15% sono prodotti di decomposizione del citocromo e della mioglobina, che sono anche pigmenti di bile.

Il pigmento giallo si muove nel plasma sanguigno con l'albumina, che è collegata con legami chimici complessi. L'intera disintegrazione dell'emoglobina è un processo biochimico piuttosto complesso, in cui non ha senso andare in profondità, perché io e te non siamo medici e non chimici, siamo interessati solo alla ragione dell'aumento della sua concentrazione.

Qual è la norma?

La norma è un indicatore compreso tra 8,5 e 22,5 μmol / l. Inoltre, questa regola si applica a bambini e adulti.

Alla nascita, queste cifre sono molto più alte del normale e raggiungono il loro apice a 2-4 giorni di vita del bambino. Quindi gli indicatori iniziano a diminuire gradualmente, e entro il mese sono allineati alle cifre specificate. Se ciò non accade e le percentuali sono ancora troppo elevate, il bambino viene ricoverato in ospedale e il livello di bilirubina nell'ospedale viene ridotto. Di seguito è riportata una tabella con i valori normali di questa sostanza. Qualsiasi valore inferiore o superiore alla norma indica una possibile patologia.

Cosa dovresti fare se sospetti che un bambino abbia un eccesso di pigmento biliare? Fare riferimento al pediatra! Il medico selezionerà il trattamento appropriato e aiuterà a risolvere il problema senza conseguenze negative.

Che cos'è la bilirubina diretta, indiretta e totale?

Quando si esegue un'analisi biochimica del sangue, è possibile riscontrare i concetti di bilirubina diretta, generale e indiretta. Cosa significa?

Nel corpo, il pigmento giallo può essere di due tipi: diretto e indiretto. Il primo è circa 1 4 del totale, e il secondo, rispettivamente - 3 4. In termini percentuali, assomiglia a questo:

La bilirubina indiretta è molto tossica, ma dopo essere stata rilasciata nel fegato diventa una linea retta. La bilirubina diretta è atossica, solubile in acqua e lavata dal corpo umano.

Determinare visivamente il contenuto approssimativo del pigmento nel corpo del bambino usando la scala di Cramer, che viene presentata di seguito.

Bilirubina elevata nei neonati

Perché il bambino aumenta la bilirubina?

Nell'articolo "Elevata emoglobina in un bambino", abbiamo scoperto con voi che è fisiologicamente normale aumentare l'emoglobina in un neonato. E la bilirubina è un prodotto di degradazione dell'emoglobina. Cioè, se un alto livello di emoglobina è la norma, allora una situazione simile è con la bilirubina.

L'iperbilirubinemia è un aumento della concentrazione di bilirubina nel sangue.

La risposta alla domanda: "Perché i bambini nelle prime 4 settimane di vita hanno alti livelli di pigmento biliare?", Si trova nella mancanza di proteina albumina, che abbiamo menzionato prima. Pertanto, tale condizione non è considerata patologica, ma solo il tempo è richiesto per la "maturazione" dell'organismo delle briciole, con l'ulteriore produzione di albumina in quantità sufficiente e l'eliminazione della bilirubina tossica.

A proposito, questa condizione è chiamata "ittero" o "ittero fisiologico". È vero, se gli indicatori del pigmento biliare sono troppo alti, allora l'innocua ittero può trasformarsi in una forma più seria - "ittero patologico". È in grado di infliggere danni tangibili e gravi al corpo del bambino.

Possiamo aiutare in qualche modo al bambino, accelerando un po 'questo processo?

Certo! I medici notano l'effetto positivo del frequente attaccamento del bambino al petto, oltre a fare bene con il "pigmento extra" che prende il sole. Inoltre, la madre può bere tè alle erbe colagoghi, ma prima dell'uso, assicurati di consultare il medico!

Per il trattamento dell'ittero patologico, può essere prescritta una terapia speciale con raggi luminosi in ospedale. Nel caso di una forma leggera, la fototerapia è prescritta al bambino, ma dovrebbe essere inteso che dà un effetto positivo solo per la prima volta da diversi giorni.

Spesso i medici ricorrono alla terapia farmacologica nei casi avanzati! Ma qui la cosa più importante è trovare un medico competente ed esperto. In effetti, per un organismo così minuscolo, le droghe possono svolgere una cattiva azione. Non c'è da stupirsi che dicano: "Trattiamo una cosa: paralizziamo l'altra". Fidati o no della terapia farmacologica, decidi tu, ma sicuramente non ne vale la pena in ogni occasione, versa nel bambino una macchina e un carrello di pillole.

Segni di

Quali sintomi indicano un aumento del pigmento biliare in un bambino?

• il giallo della pelle e la sclera degli occhi;
• debolezza e letargia;
• debole riflesso di suzione;
• colore più scuro dell'urina;
• colorazione delle feci;
• fegato e milza ingrossati;
• emocromo generale scarso.

Tutti questi sintomi indicano un processo patologico nel corpo associato ad un aumento del livello di pigmento giallo, pertanto richiedono una diagnosi e un trattamento urgenti. Come diagnostica, viene eseguito un esame del sangue biochimico - il tecnico di laboratorio rivela cifre esatte per il livello di bilirubina plasmatica. Sulla base dei risultati dei test, il medico seleziona il trattamento.

Cercare di abbassare il livello del pigmento giallo a valori alti non vale la pena! Dopotutto, questo può portare a conseguenze gravi, perché è stato dimostrato che con il suo alto contenuto provoca un ritardo nello sviluppo mentale e ha anche un effetto negativo sul sistema nervoso.

motivi

Quali sono le ragioni per cui la bilirubina aumenta in un bambino?

Aumento del pigmento biliare indiretto? Ciò significa che i globuli rossi sono eccessivamente distrutti nel sangue.Se è diretto, il problema risiede nel sistema epatobiliare (fegato, cistifellea e dotti biliari).

La rottura dei globuli rossi al di sopra della norma porta alla formazione di "ittero sopraepatico o emolitico".

Nel secondo caso, l'aumento della bilirubina, come abbiamo scoperto, si verifica a causa di patologie del sistema epatobiliare, o meglio, problemi al fegato, con conseguente "ittero epatico". Inoltre, le patologie del sistema epatobiliare comprendono l'infiammazione della cistifellea, la formazione di pietre al suo interno, che porta ulteriormente a "ittero subepatico".

Inoltre, probabilmente hai affrontato il concetto di "ittero di allattamento al seno". Sorge per ragioni ancora inspiegabili. Presumibilmente, il latte materno della madre inibisce il legame del "cattivo pigmento" all'albumina e la sua ulteriore eliminazione. Questo ittero non è pericoloso e non richiede l'abbandono del latte materno. Di solito avviene durante la prima settimana di vita del bambino, tuttavia ci sono anche casi rari quando tale ittero accompagna l'intero periodo dell'allattamento al seno.

• mancanza di vitamina B12;
• conflitto conflittuale durante la gestazione;
• malattia infettiva;
• incompatibilità in gruppi sanguigni;
• problemi con il tratto gastrointestinale;
• consegna pretermine;
• l'anemia;
• problemi endocrini;
• stimolazione del lavoro.

• grave danno al sistema nervoso;
• ritardo mentale;
• problemi con l'udito o la vista, fino alla perdita completa.

In base ai risultati degli esami del sangue, il medico sarà in grado di scoprire il motivo dell'aumento del pigmento giallo. La bilirubina si trova anche nelle urine, quindi uno specialista può prescrivere un'analisi biochimica delle urine.

Separatamente, vorrei soffermarmi sull'argomento di nutrire il bambino per lavare il pigmento biliare "extra". Questo metodo sarà efficace solo se il solubile è aumentato - la frazione diretta.

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Bilirubina in un bambino

contenuto:

La bilirubina è un enzima cristallino, uno dei componenti della bile. I suoi cristalli hanno un colore marrone, e una maggiore concentrazione nel sangue avvia la colorazione dei tessuti (pelle, sclera, mucose) in colore giallo - il cosiddetto ittero. Nella pratica pediatrica è monitorata l'epatite di varie eziologie, in particolare, per l'ittero dei neonati.

Importante Il bilirubina è uno degli indicatori dell'analisi biochimica del sangue, che consente di valutare lo stato normale o patologico dei tessuti del fegato e delle vie biliari, nonché la distruzione dei globuli rossi, oltre il range normale.

• La bilirubina totale è la quantità totale di bilirubina che circola nel corpo, incluso un totale di frazioni dirette e indirette.
• Bilirubina indiretta - un composto dell'enzima con albumina, che rappresenta i tre quarti del totale. È così chiamato perché il suo calcolo metodologico viene eseguito non direttamente, ma dopo la trasformazione in una forma solubile in acqua.
• La bilirubina diretta (legata) è un enzima in uno stato coniugato con acido glucuronico (costituisce un quarto del volume totale).

Indicazioni per l'analisi

Le indicazioni per il controllo della bilirubina e delle sue frazioni nel sangue sono:

• varie patologie del fegato;
• colestasi;
• differenziazione dell'epatite di varie eziologie;
• anemia emolitica.

Informazioni Per l'analisi, il sangue venoso viene assunto a stomaco vuoto. Mangiare e soprattutto caffè viene eliminato per otto (idealmente dodici) ore prima dell'analisi.

Inoltre, gli alimenti grassi sono esclusi (un giorno prima dell'analisi), eccessivo stress fisico ed emotivo. In alcuni casi, pre (1-2 settimane) annulla i farmaci (acido ascorbico, farmaci antiepilettici).

In condizioni di laboratorio, il siero è separato, che è il materiale per studi colorimetrici e fotometrici.

Valori normali di bilirubina, μmol / l

Le deviazioni dagli indicatori di riferimento della bilirubina nel sangue indicano sempre la presenza di anomalie nel fegato o emolisi - un alto livello di distruzione dei globuli rossi.

Bilirubina totale

L'aumento della bilirubina totale nei bambini si verifica quando:

• disturbi funzionali nella catena della sintesi della bilirubina;
• malattia emolitica (ittero neonatale);
• epatite virale A, B, C, D;
• processi epatici congestizi (fuoriuscita ostruita o assente della bile e sua escrezione nel lume del duodeno);
• metastasi di tumori schierati in altri organi;
• mancanza di vitamina B12;
• Sindrome di Dubin-Johnson (alterata produzione di bilirubina diretta nel dotto biliare dai capillari);
• Sindrome di Crigler-Nayar (a causa della mancanza o insufficiente produzione di glucuroniltransferasi, la coniugazione di bilirubina e acido glucuronico è compromessa);
• Sindrome di Gilbert (violazione del meccanismo di trasporto della bilirubina all'interno degli epatociti nel luogo di coniugazione).

pericoloso: un aumento della bilirubina totale può indicare l'insorgenza di tumori del cancro nel fegato.

Bilirubina diretta

Il livello normale di bilirubina diretta nei bambini è 0-0,68 μmol / l (un quarto del totale). Un leggero aumento indica ittero emolitico (sopraepatico). Un aumento significativo della possibile presenza di tali patologie:

• bilirubina nelle urine, indicante patologie epatiche (epatite, cirrosi, cancro) molto prima della comparsa di ittero;
• epatite acuta o cronica;
• cirrosi epatica;
• colecistite (infiammazione nella colecisti) o colangite (infiammazione nei dotti biliari);
• sindrome colestatica, in cui i componenti della bile per una ragione o l'altra non derivano dal tessuto epatico;
• ascessi;
• neoplasie nel tessuto epatico;
• degenerazione grassa - la degenerazione degli epatociti in cellule adipose;
• Sindrome di Dubin-Johnson;
• Sindrome del rotore (nessun pigmento scuro è prodotto nelle cellule del fegato);
• pancreatite cronica;
• leptospirosi - un'infezione iniziata da batteri del genere Leptospira, che colpisce i capillari, tra cui nel fegato;
• avvelenamento con toadstool pallido;
• prendendo alcuni farmaci.

Inoltre, un significativo aumento della frazione diretta della bilirubina indica ittero parenchimale (epatico) nell'epatite. Un salto acuto è un segno di ittero meccanico (ostruttivo o subepatico). Il numero di bilirubina indiretta non cambia.

Bilirubina indiretta

Indicatori di riferimento della bilirubina indiretta nei bambini (tre quarti del totale):

• nei primi giorni dopo la nascita - 14,4 μmol / l;
• da 4 giorni di vita - 82,3 μmol / l;
• da 1 mese a 14 anni - 2,5-10,3 μmol / l.

Un leggero aumento indica ittero epatico (parenchimale) nell'epatite. Un salto acuto è un segno di ittero emolitico.

L'aumento della bilirubina indiretta nel sangue dei bambini suggerisce la possibilità di tali patologie:

• la scomposizione dei globuli rossi con anemia, gli effetti tossici del farmaco, i processi immunitari patologici;
• carenza di vitamina B12;
• Sindrome del rotore;
• Malattia di Gilbert;
• ittero di neonati;
• Sindrome di Crigler - Nayar;
• eritroblastosi cronica;
• galattosemia (disturbo metabolico nel modo in cui il galattosio viene convertito in glucosio);
• avvelenamento con benzene, funghi velenosi.

Informazione: l'aumento della bilirubina indiretta può essere causato dall'uso di alcuni farmaci (indometacina, tetraciclina, nitrofurani, sulfonamidi).

La bilirubina è al di sotto del normale

La bassa bilirubina non è considerata un segno clinicamente importante di processi patologici. Sebbene alcuni studi mostrino la relazione di bassi livelli di questo enzima con le patologie di altri organi, ad esempio, nella cardiopatia ischemica. ie Il rischio di infarto in questi pazienti è significativamente più alto rispetto a quelli i cui alti livelli di bilirubina. Inoltre, una diminuzione del tasso può essere provocata da alcuni farmaci: acido ascorbico, teofillina, fenobarbital.

Aumento della bilirubina nei neonati: cause, effetti, trattamento

Molte mummie nell'ospedale di maternità devono ascoltare la frase "tuo figlio ha una bilirubina elevata".

Per non avere paura di queste parole, è necessario capire quale ruolo gioca la bilirubina nei neonati e quanta parte di questa sostanza è sicura per il bambino.

Cos'è la bilirubina?

La bilirubina è un pigmento la cui alta concentrazione nel corpo può essere un veleno per il sistema nervoso. Questa sostanza è il risultato della scomposizione dei globuli rossi.

Da globuli rossi obsoleti, l'emoglobina viene rilasciata, che diventa immediatamente tossica. L'immunità inizia ad "attaccare il nemico" e distrugge l'emoglobina, liberando gli eme - composti contenenti ferro. Sotto l'influenza degli enzimi, gli hemes si trasformano in bilirubina.

È necessario distinguere tra bilirubina diretta e indiretta. Diretto viene escreto nelle feci e nelle urine e indirettamente, prima forma un composto con l'albumina e viene trasportato nel fegato, dove viene fermentato e diventa bilirubina diretta, che lascia facilmente il corpo.

La bilirubina nel sangue di un neonato è sempre elevata. Il fatto è che l'ossigeno nel corpo di un bambino non ancora nato è trasportato da globuli rossi saturi di emoglobina fetale. Dopo la nascita, perde la sua funzione e collassa, lasciando un prodotto di decadimento - bilirubina.

Nell'ospedale per la maternità, un esame del sangue viene prelevato dal bambino più volte per determinare il livello di questo pigmento. La bilirubina elevata nei neonati indica la presenza di ittero e quindi i medici controllano il suo decorso.

L'ittero con alta bilirubina è pericoloso sia da solo che può indicare lo sviluppo di qualsiasi condizione patologica nelle briciole.

Quali test devono passare?

• Immediatamente dopo il primo grido del bambino, i medici misurano il livello di pigmento nel sangue del cordone ombelicale. Due giorni dopo, il bambino a tempo pieno viene testato di nuovo.
• I bambini prematuri controllano la quantità di pigmento nel sangue un giorno dopo la nascita e la monitorano ogni 24 ore.
• I bambini del gruppo a rischio (gravidanza difficile, parto difficile, grave ingiallimento della sclera e della pelle) prendono il sangue dalle ghirlande sulla testa.

Questa procedura è indolore e sicura per il bambino, anche se è una mamma molto spaventosa. La recinzione è tenuta con uno speciale ago sottile dalle mani di un'infermiera esperta, questa analisi aiuta a diagnosticare lo sviluppo di pericolose complicazioni nel tempo, quindi non dovresti abbandonarlo in ospedale.

• I bambini senza segni luminosi di ittero vengono sottoposti a test senza sangue - bilitest.

Il dispositivo per l'analisi è una fotocellula che cattura il colore della pelle sulla fronte del bambino e determina quindi la quantità di pigmento giallo. Il risultato può essere visto all'istante. Lo svantaggio di questo test è che non mostra bilirubina diretta e indiretta e questi numeri sono molto importanti per la diagnosi.

Quando i bambini con ittero eseguono i test durante tutto il tempo di trattamento, fino a quando il livello del pigmento scende alla normalità.

Ancora una volta, l'analisi della bilirubina nei neonati è già stata effettuata in clinica, mentre è sottoposta a visita medica ad un'età mensile. Allo stesso tempo, il sangue viene prelevato dalle ghirlande sulla testa o sul manico, in diverse istituzioni mediche in modi diversi.

Norma bilirubina nei bambini

Poiché il processo di aggiornamento del sangue è costante, una quantità sicura di pigmento è sempre presente nel corpo. La norma della bilirubina in un bambino di un mese scende nell'intervallo da 8,5 a 20,5 μmol / litro. Ma il bambino appena nato e nelle prossime settimane, questi numeri sono molto più alti. Questa situazione è dovuta al crollo di una grande quantità di emoglobina fetale.

1. Normale è il contenuto del pigmento nel sangue del cordone ombelicale:

• 51-60 μmol / litro in bambini nati in tempo;
• 71,8-106 μmol / litro nei bambini prematuri.

Stiamo parlando del livello di bilirubina totale, che è la somma della quantità di bilirubina indiretta e diretta. In questo caso, la bilirubina indiretta non dovrebbe essere superiore a un quarto del livello totale e quella diretta, rispettivamente, essere inferiore al 75%.

1. 24 ore dopo il parto, il livello normale di pigmento nei bambini nati in tempo non supera 85 μmol / l.
2. Dopo 36 ore dalla nascita, questa cifra sale a 150 μmol / L.
3. Dopo 48 ore, fino a 180 μmol / L.
4. 3-5 giorni dopo la nascita, la bilirubina può raggiungere il suo massimo: 256 μmol / l. Se questo limite viene superato, i medici parlano dello sviluppo dell'ittero in un bambino.

Quindi il livello di bilirubina è ridotto.

1. Nei giorni 6-7, la vita del bambino è fino a 145 μmol / l.
2. L'8-9 ° giorno - fino a 110 μmol / l.
3. Per 10-11 giorni - fino a 80 μmol / l,
4. 12-13 giorni - fino a 45 μmol / l, ecc.
5. Entro la quarta settimana di vita, la bilirubina delle briciole raggiunge il suo valore normale - fino a 20,5 μmol / l.

Tabella delle norme bilirubina (indiretta e diretta)

Il tasso di bilirubina nel neonato varia di giorno in termine e di neonati prematuri. 24 ore dopo la nascita, il livello medio di bilirubina in un bambino "precoce" è 97,4-148,8 μmol / L. L'indicatore raggiunge il valore massimo a 5-6 giorni dalla consegna. Quando il livello del pigmento è superiore a 172 μmol / l, l'ittero viene diagnosticato in un bambino.

Perché un bambino ha una bilirubina alta e qual è il pericolo di una tale condizione

Quando la bilirubina è superiore al livello normale (256 μmol / l nei bambini nati a termine e 172 μmol / l nei bambini "frettolosi"), i medici parlano dello sviluppo dell'ittero. È di due tipi. L'ittero fisiologico si conclude il più spesso da solo entro la quarta settimana della vita di un bambino e non ha conseguenze per il suo corpo.

Tuttavia, i bambini con tale diagnosi necessitano di un monitoraggio costante, poiché la malattia può degenerare in una forma più grave. L'ittero patologico richiede un trattamento e, in caso di sua assenza, arreca un danno significativo alla salute del bambino.

Se il neonato ha la bilirubina nel sangue, i motivi possono essere i seguenti:

• gravidanza grave;
• diabete nella madre;
• parto complicato;
• gravidanza prematura;
• mancanza di ossigeno nel bambino durante la gravidanza o il parto - ad esempio, durante il groviglio del cordone ombelicale.

Con ittero patologico, la bilirubina nel sangue dei bambini va fuori scala. Le ragioni di questo aumento possono essere gli stessi problemi che portano a ittero fisiologico. Un livello estremamente elevato di pigmento può anche indicare:

1. problemi al fegato nel bambino;
2. disturbi ormonali;
3. conflitto tra madre e figlio;
4. ostruzione intestinale;
5. una malattia genetica che porta alla distruzione delle membrane dei globuli rossi;
6. ostruzione delle vie biliari.

Inoltre, l'ittero patologico può essere provocato da farmaci che la madre ha ricevuto durante la gravidanza e il parto.

Quando un bambino trova questa condizione, i medici trattano non solo i sintomi direttamente, ma eliminano anche la causa della malattia.

Le condizioni che possono causare ittero patologico sono molto pericolose di per sé e talvolta fatali. Ma l'elevata bilirubina nei neonati non può essere ignorata. Questo pigmento è velenoso per il sistema nervoso del bambino. Con il suo alto livello nel sangue, si sviluppa l'encefalopatia da bilirubina. I segni di questa condizione sono:

• fegato e milza ingrossati;
• riduzione della pressione;
• sindrome convulsa;
• il bambino dorme molto o, al contrario, è costantemente in movimento;
• il bambino praticamente non prende la bottiglia e il petto.

La ricezione tardiva del trattamento (o la completa mancanza di aiuto) per l'encefalopatia da bilirubina può avere le seguenti conseguenze:

1. perdita dell'udito;
2. ritardo dello sviluppo;
3. paralisi motoria.

Talvolta la bilirubina in briciole sale a causa del latte materno: si sviluppa la cosiddetta "ittero di allattamento al seno". Nel latte sono presenti acidi grassi che impediscono al fegato di trasferire la bilirubina indiretta in linea retta e la tossina si accumula nel corpo. In questo caso, i bambini vengono trasferiti per due giorni alla miscela di alimenti.

Se la bilirubina viene ridotta, il bambino viene lasciato in nutrizione artificiale. Oppure è possibile nutrire il latte della mamma. Per fare questo, decantarlo in una bottiglia e scaldarlo a una temperatura di 70 °, quindi raffreddarlo e darlo al bambino. Maggiori informazioni su come esprimere il latte materno >>>

Quando viene riscaldato, gli acidi grassi vengono distrutti e il latte non arreca danni al bambino.

Assistenza medica per la bilirubina elevata

Come ridurre la bilirubina in un neonato? Se viene diagnosticata ittero fisiologico, non sono necessarie misure speciali tranne l'osservazione. La malattia di solito scompare dopo poche settimane.

Prendere il sole aiuterà a ridurre la bilirubina in un neonato più velocemente. Se hai un bambino "primaverile" o "estivo", durante le passeggiate puoi spostare indietro il cappuccio del passeggino, sostituendo il piccolo viso e le mani del bambino al sole. L'inverno e il sole autunnale catturano di più. Ma se si rivelasse una giornata limpida, esci con il bambino sul balcone, lascia che i raggi brillino sul viso del bambino.

Il bambino non può stare al sole per più di 10 minuti. È necessario assicurarsi che il sole non cada negli occhi aperti. In tarda primavera e in estate, non tenere il bambino sotto i raggi diretti dalle 11 alle 17 pm.

La fototerapia è il modo più efficace per trattare l'ittero patologico. Può essere effettuato in ospedale se ha le attrezzature necessarie. Altrimenti, la madre e il bambino vengono trasferiti all'ospedale pediatrico. Il bambino è posto sotto una speciale lampada blu.

Con l'aiuto della luce, la bilirubina passa nella lumirubina, che lascia rapidamente il corpo. Per riposare sotto la lampada sono necessarie 96 ore complessive, con interruzioni per l'alimentazione.

Gli occhi dei bambini indossano una benda speciale o tirano il cappuccio, perché la luce delle lampade è dannosa per la vista. La procedura è indolore ed efficace, ma può anche avere spiacevoli effetti collaterali: secchezza e desquamazione della pelle, feci liquefatte, che passeranno dopo il completamento della terapia.

Nei casi più gravi, i bambini mettono i contagocce e addirittura fanno una trasfusione di sangue. Un'ottima prevenzione dell'ittero sta alimentando il latte materno. È molto importante attaccare il bambino al seno il più presto possibile. Come fare questo, leggi l'articolo: Allattamento al seno: raccomandazioni dell'OMS.

L'alimentazione a richiesta aiuta anche a ridurre la quantità di pigmento nocivo. Il colostro provoca l'eliminazione di meconio dal corpo di un neonato, con il quale viene rilasciata una grande quantità di bilirubina. Maggiori informazioni sull'alimentazione a richiesta >>>

Uno dei cattivi consigli che la mamma può sentire è nutrire il bambino con ittero. Né l'acqua dolce, né i fianchi di brodo non ridurranno il livello di bilirubina. È meglio applicare la mollica al seno più spesso e seguire le raccomandazioni del medico.

Il contenuto di bilirubina è un indicatore importante dello stato di salute del neonato. In nessun caso non dovrebbe abbandonare la sua definizione e il trattamento dell'ittero. Le conseguenze di tale fallimento possono essere molto peggiori di alcuni inconvenienti durante la terapia.

Elevata bilirubina nel sangue di un neonato: cause, sintomi (segni), effetti

Circa il 70% dei neonati sviluppa ittero fisiologico. Per evitare che si trasformi in una forma patologica pericolosa per la salute, è necessario tenere sotto controllo i livelli di bilirubina.

Cos'è la bilirubina

La bilirubina è un prodotto intermedio di alcune reazioni nel corpo umano. Appare dopo il collasso dell'emoglobina in due parti: globina ed eme. Il processo si verifica quando i globuli rossi invecchiano.

Le particelle dell'emma sono tossiche, quindi il corpo vuole liberarsene. Pertanto, le particelle vengono convertite in bilirubina per essere ulteriormente portate in evidenza.

Una certa quantità di bilirubina è normale nel corpo di un adulto, ma nel neonato il livello è significativamente più alto.

Livelli elevati di bilirubina possono essere:

1. sintomo di ittero,
2. una conseguenza dell'ostruzione del dotto biliare (ad esempio, in un tumore),
3. conseguenza di una dieta ipocalorica.

Bilirubina indiretta, diretta e totale

Per determinare il livello di bilirubina nel sangue, è importante considerare 3 indicatori:

È importante conoscere la percentuale di tutti e tre gli indicatori.

La bilirubina libera o diretta è insolubile e non viene escreta dal corpo. Enzimi del fegato di processo di bilirubina indiretta, lascia il corpo attraverso le feci e l'urina.

La maggior parte della bilirubina è una sostanza indiretta - il 75% del totale. Diretto è nel corpo del 25%. Ma nei neonati durante il primo mese di vita, questi rapporti potrebbero essere diversi.

La conversione alla bilirubina solubile diretta può avvenire nel fegato sotto l'influenza di determinati enzimi. La fornitura di bilirubina "cattiva" al fegato viene eseguita da speciali proteine ​​chiamate albumina sierica.

Queste proteine ​​sono quantitativamente carenti nel corpo di un neonato. Dopo la maturazione del sistema enzimatico del bambino, la "cattiva" bilirubina verrà elaborata e rimossa dal corpo.

Pertanto, il tasso di bilirubina in un bambino appena nato è naturalmente sopravvalutato e rimane a questo livello di circa 2 o 4 settimane.

Il problema è che non tutti gli ittero dei bambini sono fisiologici. Il processo può essere trasformato in patologico molto rapidamente, se il livello di bilirubina è superiore alla soglia ammissibile o se vi è un aumento costante in esso.

L'ittero patologico dei bambini ha le seguenti caratteristiche:

1. corre più a lungo di fisiologico,
2. richiede un trattamento urgente
3. necessita di un monitoraggio costante della bilirubina (ogni giorno).

Norme di bilirubina nei neonati

Quindi, come è noto, la bilirubina nei bambini è sempre alta. Negli adulti e nei bambini, è normalmente nell'intervallo di 8,5 - 20,5 μmol / l. Tuttavia, in un bambino appena nato, la concentrazione di una sostanza può essere anche superiore a 205 μmol / L.

Il livello di bilirubina nel sangue di un bambino nato di recente cambia quasi ogni giorno, diminuendo gradualmente. Il tasso per un bambino di una settimana è considerato di 205 μmol / l, tuttavia, nei neonati prematuri questo indicatore è inferiore - 170 μmol / l.

Nei neonati, la bilirubina aumenta 2-4 giorni dopo la nascita. Se non ci sono fattori negativi, il livello della sostanza ritorna normale entro un mese. Alla fine del primo mese di vita, il livello raggiunge l'indicatore "adulto".

Ci sono casi in cui la concentrazione di una sostanza nel sangue continua ad aumentare. Un livello elevato è una seria minaccia per la salute di un bambino. Se le percentuali sono superiori a 256 μmol / L (e 172 μmol / L per un bambino prematuro), è urgente ospedalizzare il bambino per abbassare il livello della sostanza in condizioni mediche.

Cause di elevata bilirubina nel neonato

Sorge spontanea una domanda: perché alcuni bambini hanno ittero fisiologico facilmente e senza conseguenze, mentre altri bambini soffrono di un tipo patologico di ittero, che richiede un intervento chirurgico?

In forma grave, ittero patologico si verifica sullo sfondo di rapida crescita della bilirubina (più di 85 μmol / l al giorno). Inoltre, l'ittero patologico è diverso:

1. La diffusione del giallo sotto l'ombelico del bambino, così come sui piedi e sui palmi,
2. Oppressione o estrema eccitabilità del bambino,
3. Feci coloranti bianche, urine scure.

I fattori che sviluppano la bilirubinemia infantile possono essere:

• gravidanze gravi e complicazioni
• malattie materne, come il diabete,
• uso di determinati farmaci durante il parto,
• prematurità del bambino
• ipossia intrauterina (mancanza di ossigeno),
• soffocamento fetale (asfissia).

Inoltre, gli effetti di ittero patologico in un bambino possono essere i seguenti:

• infezione epatica,
• incompatibilità da sangue di madre e figlio,
• ittero ostruttivo
• ostruzione intestinale,
• vari disturbi ormonali
• La sindrome di Gilbert e altri disturbi nel fegato del bambino,
• deformazione dei globuli rossi per motivi genetici.

Una condizione critica può essere prevenuta se l'ingiallimento del bambino viene notato nel tempo.

Conseguenze di alta bilirubina nei neonati

In generale, una grande quantità di bilirubina influisce negativamente sulla salute del bambino. La concentrazione anormale colpisce principalmente il sistema nervoso e il cervello.

Il pericolo è che la sostanza si accumuli e provochi gravi intossicazioni, causando la morte delle terminazioni nervose, delle cellule cerebrali e di altre gravi conseguenze.

Questo può essere espresso in futuro dalle seguenti violazioni:

• disturbi mentali
• perdita dell'udito
• ritardo mentale
• perdita della vista
• altre deviazioni.

Pertanto, il livello di bilirubina in un bambino deve essere monitorato da un medico. Se durante l'esame il pediatra sospetta lo sviluppo di ittero in un bambino, lo indirizzerà immediatamente allo studio della bilirubina e della sua frazione.

È necessaria un'assistenza medica urgente se un bambino con ittero presenta i seguenti sintomi:

1. sonnolenza, letargia pura,
2. riflesso di suzione ridotto
3. tiki, ansia, sequestro,
4. aumento delle dimensioni della milza e del fegato,
5. abbassando la pressione sanguigna.

Riduzione della bilirubina nel sangue del neonato

Il trattamento richiede solo ittero patologico. Il tipo fisiologico di ittero passa da solo e non è pericoloso per l'uomo.

Il trattamento più efficace per la bilirubinemia è il trattamento con raggi luminosi. Ma il metodo è usato sempre meno, ei bambini sono trattati con droghe tossiche. Pertanto, se la terapia leggera non è prescritta al bambino, potrebbe essere utile sapere perché.

È importante essere preparati al fatto che dall'irradiazione il bambino inizierà a perdere i capelli oa staccarsi la pelle. Non c'è bisogno di avere paura, dopo la fine del corso di trattamento, tutti i fenomeni spiacevoli passeranno da soli. È necessario applicare il bambino più spesso al seno e trattare la sua pelle con agenti idratanti.

La fototerapia o il trattamento al quarzo risulta solo nei primi giorni dopo la nascita di un bambino. Se l'ittero è nella forma corrente, i farmaci non possono essere evitati.

È estremamente importante studiare sempre attentamente tutte le istruzioni per i preparati medici prescritti da un medico. Molti di loro non sono così innocui e hanno gravi effetti collaterali e controindicazioni. È necessario trovare un medico per il tuo bambino, di cui ti puoi fidare in questi importanti problemi.

Nel trattamento della bilirubinemia, l'allattamento al seno ha un grande aiuto, specialmente con il colostro. È necessario allattare al seno il bambino, promuove la rapida eliminazione delle tossine dal suo corpo e protegge da potenziali malattie.

I medici raccomandano di usare molti liquidi, in particolare un decotto di cinorrodi. Il bambino ha bisogno di prendere il sole a lungo termine. Il pediatra può nominare inoltre: