Glycocalicin cosa è

• Prevenzione

METODO IMMUNO-ENZIMATICO PER LA DETERMINAZIONE DELLA GLICOCALICINA - UN FRAMMENTO DI TROMBOCITI GLOOPROTEIN 1B. VALUTAZIONE DEL FATTURATO TROMBOCYTES NEL FLUSSO SANITARIO E DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DEI PIATTI

È stato sviluppato un metodo per la determinazione della glicocalicina, un frammento di glicoproteina piastrinica Ib. I livelli plasmatici di glicocalicina sono elevati con trombocitemia, ridotta con trombocitopenia, a causa di un'insufficiente produzione di piastrine, ma non con trombocitopenia immune, che è una conseguenza della maggiore distruzione piastrinica. Pertanto, il contenuto di glicocalicina nel plasma è un indicatore del turnover delle piastrine e il metodo sviluppato può essere utilizzato per la diagnosi differenziale della trombocitopenia. La glicocalicina è un grande frammento proteolitico extracellulare (peso molecolare di 125 kD) di una delle principali proteine ​​della membrana piastrinica, la glicoproteina Ib, che è un recettore del fattore di von Willebrand e uno dei recettori della trombina sulla superficie piastrinica. La GK viene scissa dalla membrana piastrinica sotto l'azione di varie proteasi, incluse alcune proteasi dipendenti dal Ca2 + intracellulari rilasciate sulla distruzione delle piastrine. La GK nel plasma sanguigno di donatori sani è stata rilevata per la prima volta nel 1984. Il contenuto di GC nel plasma aumenta in condizioni patologiche associate ad un aumento della produzione piastrinica e della trombocitemia e diminuisce con la trombocitopenia a causa di un'insufficiente produzione di piastrine. Nella trombocitopenia causata dall'aumentata distruzione delle piastrine, il livello di HA nel plasma rimane pressoché invariato. Sulla base di questi dati, è stato suggerito che la presenza di HA nel plasma è una conseguenza della distruzione delle piastrine nel sistema reticoloendoteliale della milza e il suo contenuto riflette il livello generale di turnover delle piastrine nel sangue. Lo scopo di questo lavoro era sviluppare un metodo immunoenzimatico per la determinazione dell'HA nel plasma e la sua approvazione per la diagnosi differenziale della trombocitopenia.

Edizione: Bulletin of Experimental Biology and Medicine
Anno di pubblicazione: 1999
Volume: 4s.
Informazioni aggiuntive: 1999.-N 10.-C.476-479. La Bibbia. 9 nomi
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Trombocitopenia Testo di articolo scientifico sulla specialità "Medicina e sanità"

Estratto di un articolo scientifico su medicina e salute pubblica, autore di un'opera scientifica - Vasilyev S. A., Vinogradov V. L., Mazurov A. V., Markova M. L.

Viene presentata una panoramica della patogenesi, della diagnosi differenziale e delle strategie di trattamento per vari tipi di trombocitopenia. Due principali meccanismi per lo sviluppo della trombocitopenia sono la riduzione della produzione e l'aumento del consumo di piastrine. ridotta produzione di piastrine, megacariociti causato la depressione (trombocitopenia produttiva), di solito associati con anemia aplastica, varie forme di leucemia e mielodisplasia, e con la terapia citostatica. consumo piastrinica elevata può essere causato dalle auto / o allo anticorpi che si legano alle piastrine e promuovere la rimozione rapida attraverso il sistema reticoloendoteliale della milza o del fegato (porpora trombocitopenica idiopatica, trombocitopenia farmaco, neonatale purpura alloimmune trombocitopenica e altre forme di trombocitopenia immune). il consumo di piastrine migliorata grazie alla trombosi intravascolare che porta alla trombocitopenia (consumo trombocitopenia non immune) la sindrome disseminirovanogo coagulazione intravascolare, porpora trombotica trombocitopenica e la sindrome emolitica uremica. Le forme ereditarie di trombocitopenia sono causate da difetti congeniti della produzione di piastrine e / o da anomalie dei fattori di von Willebrand. Molti di questi sono associati a morfologia alterata e funzione piastrinica. generazione difetto di piastrine è considerata la causa del loro basso contenuto nel sangue durante la maggior trombocitopenia ereditaria (semplice famiglia trombocitopenia, TER-sindrome et al.), ma alcuni di essi riscontrato o previsto consumo piastrinica elevata (sindrome ViskottaOldricha, piastrine tipo o IIb malattia Villebranada, Sindrome di Bernarasoulie). metodi di laboratorio utilizzati per la diagnosi differenziale di trombocitopenia includono: automatico e un conteggio visivo del numero di piastrine, analisi megacariociti di campioni di midollo osseo, uno studio della morfologia e della funzione delle piastrine, e la determinazione di autoanticorpi piastrine analisi antigenovmisheney, la determinazione del ciclo di vita e di studio di piastrine. Per il trattamento della trombocitopenia consumo produttivo trombocitopenia (forme immuni e non immuni) e trombocitopenia ereditaria sono consigliate diverse strategie, tra cui trasfusioni piastriniche, terapia immunosoppressiva e citostatica, splenectomia, ecc.).

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trombocitopenie

Patogenesi, diagnostica differenziale e strategie di trattamento delle trombocitopenie. Due principali meccanismi responsabili dello sviluppo della trombocitopenia potrebbero essere distinti dalla produzione e aumentare il consumo di piastrine. Il declino della produzione di piastrine (trombocitopenia) è solitamente associato ad anemia aplastica, diverse forme di leucemia e mielodisplasia o terapia citostatica. L'aumento del consumo potrebbe essere indotto da autoanticorpi o alloanticorpi, trombocitopenia idiopatica, trombocitopenia, trombocitopenia neonatale, trombocitopenia neonatale, trombocitopenia neonatale; Sindrome trombocitopenica da trombocitopenia e trombocitopenia e sindrome trombocitopenica. Le forme ereditarie di trombocitopenia sono causate da difetti congeniti del fattore piastrinico. Molti di loro sono anche associati a una morfologia e funzione delle piastrine compromessa. Trombocitopenia epatica (sindrome del TAR, sindrome da trombocitopenia, tipo piastrinico e tipo) IIb von Willebrand disease, BernardSoulier syndrome). Per l'analisi delle trombocitopenie, può essere utilizzato per determinare il processo di conta piastrinica, può essere preso in considerazione. span e turnover. Diverse strategie (tra cui la trasfusione piastrinica, la terapia immunosoppressiva e citostatica, la terapia antitrombotica, la splenectomia e altre) sono raccomandate per il trattamento di forme sane, sane e non immuni.

Il testo del lavoro scientifico sul tema "Trombocitopenia"

Vasiliev S.A.1, Vinogradov V.L.1, Mazurov A.V.2, Markova M.L.1

1FGBU Centro di ricerca ematologica del Ministero della salute della Federazione Russa, a Mosca

2 Centro russo di ricerca e produzione cardiologica del Ministero della salute della Federazione Russa, a Mosca

Riepilogo: viene fornita una revisione della patogenesi, della diagnosi differenziale e delle strategie di trattamento di vari tipi di trombocitopenia. Sono stati identificati due meccanismi principali per lo sviluppo della trombocitopenia: riduzione della produzione e aumento del consumo di piastrine. La riduzione della produzione di piastrine dovuta alla depressione dei megacariociti (trombocitopenia produttiva) è solitamente associata ad anemia aplastica, varie forme di leucemia e mielodisplasia, nonché a terapia citostatica. consumo piastrinica elevata può essere causata da Titel automatica e / o-alloan che si legano alle piastrine e promuovere la loro rimozione rapida attraverso il sistema reticoloendoteliale della milza o del fegato (porpora trombocitopenica idiopatica, farmaco-Trom botsitopeniya, neonatale alloimmune porpora trombocitopenica e altre forme di trombocitopenia immune). L'aumento del consumo di piastrine dovuto alla trombosi intravascolare porta alla trombocitopenia (trombocitopenia da consumo non immune) nella sindrome da coagulazione intravascolare disseminata, porpora trombotica trombocitopenica e sindrome emolitica uremica. Le forme ereditarie di trombocitopenia sono causate da difetti congeniti della produzione di piastrine e / o da anomalie dei fattori di von Willebrand. Molti di questi sono associati a morfologia compromessa e funzione piastrinica Un difetto nella produzione di piastrine è considerato la causa dei loro bassi livelli ematici nella maggior parte della trombocitopenia ereditaria (trombocitopenia familiare complicata, sindrome TER, ecc.), Ma alcuni di essi sono stati osservati o si pensava che fossero aumentati Sindrome piastrinica (sindrome di Wiskott-Aldrich, tipo piastrinico o tipo IIb della malattia di Willebranad, sindrome di Bernard-Soulier).

Gli effettivi per la diagnosi differenziale della trombocitopenia comprendono: conteggio automatico e visivo della conta piastrinica, analisi dei megacariociti nei campioni di midollo osseo, studio della morfologia e della funzione piastrinica, determinazione degli autoanticorpi piastrinici e analisi degli antigeni bersaglio, determinazione dell'aspettativa di vita e della circolazione piastrinica. Per il trattamento della trombocitopenia produttiva, il consumo di trombocitopenia (forme immunitarie e non immuni) e la trombocitopenia ereditaria, sono raccomandate varie strategie, tra cui trasfusioni piastriniche, terapia immunosoppressiva e citostatica, splenectomia, ecc.).

Parole chiave: trombocitopenia, piastrine, megacariociti, sindrome emorragica, porpora trombocitopenica idiopatica, autoanticorpi, antigeni piastrinici.

Le piastrine, o piastre di sangue, sono elementi non nucleari del sangue, la cui funzione principale è assicurare l'emostasi completa nel flusso sanguigno del corpo umano. Una delle principali anomalie delle piastrine è il loro fallimento quantitativo. Una diminuzione del numero di piastrine nel sangue al di sotto degli intervalli normali (il numero normale di piastrine nel canale ematico circolatorio è 150000-400000 in 1 μl) è chiamato trombocitopenia [7]. Tuttavia, i segni clinici di trombocitopenia, che si manifestano in un aumento del sanguinamento, sono generalmente osservati con una diminuzione del numero di piastrine al di sotto di 50.000 per μL. La trombocitopenia (così come altri disturbi dell'emostasi piastrinica) è caratterizzata dal tipo microcircolatorio di sindrome emorragica con contusioni, ecchimosi, petihia, sanguinamento nasale e gengivale, menorragia abbondante e prolungata e allungamento del tempo di sanguinamento con i campioni di Ivey o Duke. Lo sviluppo della sindrome emorragica con

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una conta piastrinica nel sangue di oltre 50.000 per μl è più spesso associata a difetti funzionali delle piastrine. Critico per il verificarsi di sanguinamento spontaneo pericoloso è considerato la soglia di 10.000-20.000 per μl [4].

Sul meccanismo di trombocitopenia può essere suddiviso nelle seguenti: trombocitopenia produttivo, che è associato con ridotta produzione di piastrine nel midollo osseo, trombocitopenia da aumentata distruzione del consumo di piastrine nel sistema macrofago pratica o organi, trombocitopenia allevamento osservata dopo grosse perdite di sangue e trombocitopenia distribuzione dovuta al maggiore sequestro piastrinico nella milza durante splenomegalia [7]. Tra le piastrine causate dall'aumento della distruzione / consumo di piastrine, solitamente si distinguono due grandi gruppi: le forme immunitarie che si sviluppano come risultato della produzione di auto o alloanticorpi contro piastrine e forme non immuni, che sono spesso mediate dall'aumento del consumo piastrinico dovuto alla trombosi intravascolare. In un gruppo separato, si può distinguere la trombocitopenia ereditaria, che è molto meno comune e spesso associata a difetti qualitativi delle piastrine del sangue, vale a dire con trombocitopatia. Si presume che la maggior parte della trombocitopenia ereditaria sia causata da una ridotta produzione di piastrine, ma esistono forme con aumento del consumo / distruzione e varianti miste (vedi Tabella 1) [4, 7, 17, 19].

Trombocitopenia a causa della ridotta produzione di piastrine (produttiva)

La trombocitopenia produttiva si verifica in varie patologie del sistema sanguigno, in cui il germoglio megacariocitico del midollo osseo viene soppresso. Tali malattie includono le seguenti: anemia aplastica, varie forme di processi di leucemia (acuta e cronica), sindromi mielo-displastiche, malattia da radiazioni acute, malattia citostatica durante la chemioterapia e radioterapia, trombocitopenia amegacariocitica acquisita (trombocitosi parziale e aplasia) ), metastasi del cancro nel midollo osseo, ecc.

Tutti i tipi di trombocitopenia produttiva sono caratterizzati da un restringimento o assenza acuta di un germoglio trombotico sullo sfondo di cambiamenti caratteristici nella struttura del midollo osseo, tipici di una particolare forma di patologia del sangue. Quindi, per l'anemia aplastica sullo sfondo della pancitopenia nel sangue periferico, secondo i dati della trepanobiopsia, è caratteristico un restringimento marcato della testa di ponte del midollo osseo attivo con la sostituzione delle cavità del midollo osseo con tessuto adiposo (midollo osseo grasso). Allo stesso tempo nel midollo osseo i megacariociti sono quasi del tutto assenti.

1. Trombocitopenia a causa della ridotta produzione di piastrine (produttiva) _

2. Trombocitopenia a causa di un aumento della distruzione o del consumo di piastrine

3. Trombocitopenia dopo emorragia massiva (diluizione) _

4. Trombocitopenia con splenomegalia (sequestro)

5. Trombocitopenia ereditaria Molto spesso produttiva, ma ci sono forme con maggiore distruzione / consumo e opzioni miste

Tabella 1. Classificazione della trombocitopenia.

Nell'emooblastosi con lesione mielodepressiva del midollo osseo (vari tipi di leucemia, sindromi mielodisplastiche) nel trepanato, di regola, viene determinata iperplasia pronunciata del cervello attivo con la sostituzione delle cavità grasse da parte delle cellule leucemiche. Allo stesso tempo, anche il numero di megacariociti è nettamente ridotto o completamente assente (meno di 1-2 megacariociti sono rilevati nel trepanato). Nelle malattie linfoproliferative croniche, la ragione principale della diminuzione del contenuto piastrinico nel sangue (più spesso moderata) è anche la soppressione dei megacariociti del midollo osseo, sebbene l'aggiunta di componenti autoimmuni possa aumentare la profondità della trombocitogenesi [16]. Una marcata diminuzione della concentrazione delle piastrine nel sangue (spesso inferiore a 20.000 in μL) spesso si sviluppa dopo chemioterapia o radioterapia per qualsiasi forma di emooblastosi.

La trombocitopenia amegacariocitaria parziale (aplasia della crescita piastrinica) è caratterizzata da una brusca diminuzione del livello delle piastrine nel sangue con un numero normale di globuli rossi e bianchi. Allo stesso tempo, nel midollo osseo, secondo la biopsia trepano, sullo sfondo del normale rapporto tra midollo osseo attivo e cavità grasse, con la sicurezza di tutte le crescite di germi ematopoietici, il numero di megacariociti è nettamente ridotto o non viene rilevato.

Nella genesi della sindrome trombocitopenica, osservata nell'anemia carente di B12 e / o nel deficit di acido folico, c'è anche il fenomeno di carenza nella produzione di piastrine nel midollo osseo, che è combinato con una certa diminuzione della resistenza della membrana delle piastrine del sangue. A differenza di altri tipi di trombocitopenia produttiva, in questo caso il numero di megacariociti non è ridotto e l'inefficacia della megacariocitopoiesi è dovuta a una violazione nella maturazione dei megacariociti, che può morire prima dello stadio di formazione delle piastrine. La diagnosi viene effettuata sulla base di cambiamenti megaloblastici caratteristici in altre linee di cellule del midollo osseo.

Tra la trombocitopenia produttiva vi sono anche alcuni dei trombocitopidi ereditari-

in cui i disturbi della formazione delle piastrine nel midollo osseo sono geneticamente determinati.

Per diagnosticare la trombocitopenia produttiva, è necessario prima di tutto avere informazioni accurate sullo stato del germe dei megacariociti piastrinici, sia sulla base di uno studio sulla dinamica di un esame del sangue generale con conta piastrinica, sia sulla natura dell'ematopoiesi del midollo osseo, secondo la puntura sternale e il trepanobio psia. Uno dei nuovi metodi che può essere utile per la diagnosi differenziale della trombocitopenia produttiva è la determinazione della glicocalicina plasmatica, un frammento della glicoproteina (HL) delle piastrine, che viene scisso dalla superficie delle placche sanguigne quando vengono distrutte nella milza [9,10]. Il contenuto di glicocalicina riflette il turnover delle piastrine nel flusso sanguigno e la sua quantità nel plasma diminuisce con trombocitopenia produttiva, a differenza della trombocitopenia consumo / distruzione, per la quale questo indicatore rimane entro il range o gli aumenti normali (vedere Tabella 5). Tuttavia, va notato che in alcune forme di leucemia, in particolare nella leucemia mieloide, la quantità di glicocalicina nel plasma può aumentare a causa della scissione non specifica della glicocalicina dalla superficie delle piastrine da parte delle proteasi rilasciate dopo la distruzione delle cellule tumorali. Poiché la trombocitopenia produttiva è più spesso solo una delle manifestazioni di varie patologie ematologiche che causano la soppressione della serie megacitontenica, la diagnosi della malattia di base è certamente importante.

Nel trattamento della trombocitopenia amegacariocitica, il metodo principale è la terapia sostitutiva piastrinica. L'indicazione per trasfusione di massa piastrinica è una diminuzione dei livelli piastrinici inferiore a 20.000 pL, combinata con la progressione della sindrome emorragica. L'indicazione assoluta per la trasfusione immediata della massa piastrinica è la presenza di emorragia petecchiale sulla pelle del viso e sulla mucosa orale (la minaccia di emorragia nel cervello). Per la prevenzione della sindrome emorragica in pazienti trattati con polichemioterapia ad alte dosi, o in pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo, le trasfusioni piastriniche programmate vengono eseguite 2-3 volte a settimana (6-8 dosi o 4-6 miliardi di cellule per trasfusione). Nei pazienti sottoposti a frequenti trasfusioni di piastrine, ad esempio, con una malattia come l'anemia aplastica, la crescita o l'aplasia parziale delle piastrine, ecc., Un metodo che può ridurre significativamente il volume delle trasfusioni piastriniche è la somministrazione endovenosa di farmaci con attività antifibrinolitica (transtex) acido e-aminocaproico, ecc.). Certo, un metodo radicale ed efficace

La sede della trombocitopenia amegakaryocytic è la terapia della malattia principale che conduce ad una mancanza delle piastrine del sangue.

Trombocitopenia a causa di una maggiore distruzione / consumo di piastrine

Come menzionato sopra, la trombocitopenia, causata dall'aumento della distruzione e / o del consumo di piastrine, può essere suddivisa in due grandi gruppi: immunitario e non immune. Le trombocitopenesi immunitarie si sviluppano a seguito della produzione nel corpo di auto- o alloanticorpi contro piastrine e come risultato di questa distruzione accelerata di piastrine sensibilizzate agli anticorpi nel sistema macrofagico della milza e / o del fegato [8]. Le forme non immuni sono più spesso associate ad un aumentato consumo di piastrine nel sangue a causa della trombosi intravascolare e dell'aggregazione piastrinica. Uno dei segni chiave del consumo di trombosi-citopenia sia immune che non immune, distinto da trombocitopenia produttiva, è un contenuto normale e talvolta elevato di megacariociti nel midollo osseo.

A seconda della patogenesi, vale a dire meccanismo di produzione di anticorpi antipiastrinici, ci sono diverse forme di trombocitopenia immune (vedi tab. 2).

La malattia più famosa e comune di questo gruppo è la porpora trombocitopenica idiopatica (ITP). La frequenza di ITP è di circa 1/10000, mentre in età adulta le donne si ammalano circa 2 volte più spesso degli uomini (nell'infanzia, ragazze e ragazzi si ammalano con la stessa frequenza) [13,17]. All'inizio di diagnosi di ITP è stata considerata in gran parte una diagnosi di esclusione di altri disturbi con sintomi simili, ma al momento non è contestato che l'ITP è una patologia autoimmune, e quindi la malattia è spesso più corretto chiamare e come diagnosticare trombocitopenia autoimmune [1]. Gli anticorpi nella classica trombocitopenia autoimmune sono prodotti contro antigeni piastrinici immodificati, vale a dire la ragione della loro formazione non è un cambiamento nella struttura antigenica delle piastrine, ma una violazione della tolleranza del sistema immunitario del paziente per i propri antigeni. Molto spesso, gli autoanticorpi sono diretti contro le proteine ​​principali e più immunogeniche della membrana piastrinica, HP 11B-111a e HP 1B [15]. Un certo numero di articoli descrive autoanticorpi funzionalmente attivi che possono inibire o attivare piastrine. Gli autoanticorpi inibitori sono di solito diretti contro recettori piastrinici funzionalmente importanti (SE 11B-111a, HP 1B, recettori di collagene, ecc.) E hanno la capacità di bloccare

Caratterizzazione della malattia degli anticorpi anti-piastrine

1. Autoanticorpi idiopatici (autoimmuni) purpura trombocitopenica contro antigeni piastrinici pazienti invariati (di solito GP 11L-111a e GP 1B)

2. Trombocitopenia neonatale transimmatica Autoanticorpi della madre con trombocitopenia autoimmune, penetrati nel feto

3. Trombocitopenia Hapten (eteroimmune) 3.1. Trombocitopenia medicinale 3.2. Trombocitopenia associata ad infezione virale autoanticorpi aptene contro uno antigeni modificati o esteri in anticorpi piastrine superficie contro un complesso del farmaco (eparina, chinina / chinidina, ecc) con anticorpi piastrinica antigene contro antigeni virali immobilizzati sulle piastrine, o contro antigeni piastrinici alterati, immunocomplessi fissato su piastrine

4. Trombocitopenia alloimmune 4.1. Porpora trombocitopenica alloimmune neonatale 4.2. Trasfusioni da refrattarietà a piastriniche 4.3. Porpora trombocitopenica posttransfusione Alloanticorpi contro alloantigeni delle piastrine fetali o piastrine trasfuse. Alloanticorpi della madre, penetrati nel corpo del feto. Diretto contro alloantigeni piastrinici padre piastrine madre non fetale e (tipicamente HPA 1a) allo anticorpi contro l'antigene donatore di piastrine (s) (tipicamente antigeni N1_A) Anticorpi contro HPA 1a alloantigene, cross-reagiscono con le piastrine destinatario negativo HPA 1a antigene

Tabella 2. Trombocitopenia immune.

la loro attività recettoriale. L'attivazione delle piastrine con autoanticorpi è molto spesso dovuta al fatto che gli anticorpi possono interagire simultaneamente con il loro antigene piastrinico (CD36, CD9, GP IIb-IIIa) e il recettore Fc delle piastrine e attraverso questo recettore stimolano l'attivazione e la successiva aggregazione delle piastrine del sangue. È ovvio che gli anticorpi inibitori possono aumentare il rischio di sindrome emorragica, attivando il rischio di sviluppare trombosi intravascolare.

Gli autoanticorpi che reagiscono con le piastrine sono anche rilevati in alcune altre patologie autoimmuni, come la sindrome antifosfolipidica, il lupus eritematoso sistemico, l'artrite reumatoide [12]. La presenza di tali anticorpi si correla spesso con una conta piastrinica ridotta in questi pazienti. A questo proposito, si presume che in tali casi la trombocitopenia si sviluppi anche attraverso un meccanismo autoimmune caratteristico dell'ITP. anticorpi Inoltre, per esempio, sangue sindrome antifosfolipidi spesso identificato che reagiscono non solo con phospholipo-righe carichi negativamente (cardiolipina) e b2-glicoproteina I (fosfo-lipide-binding protein plasma), ma, come nel ITP, con particolare antigeni piastrinici - GP IIb-IIIa e GP Ib. Tuttavia, si dovrebbe tenere presente che se una malattia sistemica autoimmune, come la sindrome antifosfolipidica, è accompagnata da trombosi, il consumo di piastrine a causa della trombosi intravascolare può anche contribuire allo sviluppo di trombocitopenia.

Come notato sopra, la comparsa di autoanticorpi contro piastrine è abbastanza comune nelle malattie linfoproliferative e sebbene in queste patologie il motivo principale per la diminuzione del numero di piastrine nel sangue è l'inibizione del germe del midollo osseo megacariocitario,

la combinazione del componente immunitario migliora la trombocitopenia.

A volte la cosiddetta trombocitopenia neonatale transitoria è considerata una forma nosologica separata. Questa patologia si verifica nei neonati nati da madri con trombocitopenia autoimmune ed è associata alla penetrazione di autoanticorpi materni nel feto. A differenza della trombocitopenia neonatale alloimmune, gli anticorpi non sono prodotti a causa delle differenze antigeniche tra la madre e le piastrine del feto e reagiscono sia con la madre che con le piastrine del bambino. La profondità della trombocitopenia del neonato dipende dalla gravità della malattia nella madre. La conta piastrinica in un bambino di solito si normalizza poche settimane dopo il parto.

In un sottogruppo separato di trombocitopenia isolata di aptene (eteroimmune). In questa patologia, gli autoanticorpi sono prodotti contro strutture antigeniche alterate o estranee sulla superficie delle piastrine che appaiono, ad esempio, a seguito di esposizione a farmaci o virus.

La produzione di anticorpi apteni e trombocitopenia da farmaci sono più spesso causate da chinino / chinidina (usati anche come additivi alimentari in bevande come tonico, schweppes, acqua gassata) ed eparina. È noto che la chinina / chinidina si lega a GP Ib e l'eparina al fattore piastrinico IV [3,20]. I complessi di proteine ​​piastriniche risultanti con apteni farmacologici stimolano la formazione di autoanticorpi apteni e successiva trombocitopenia. Le trombocitopenie medicinali sono temporanee e di solito scompaiono dopo l'interruzione del trattamento. È noto che l'eparina trombocitopenia a volte è complicata dallo sviluppo di pericolosi

complicanze trombotiche - citopenia trombotica da eparina associata a trombosi [20]. Si presume che la causa della trombosi intravascolare indotta da eparina sia l'interazione di autoanticorpi contro il complesso del fattore IV dell'eparina piastrinica con il recettore Fc delle piastrine. Questa interazione stimola l'attivazione e la successiva aggregazione piastrinica intravascolare.

Le trombocitopenie eteroimmunitarie associate a infezioni virali sono più comuni nei bambini. Fino a 2/3 dei casi di trombocitopenia nei bambini sono associati a precedenti infezioni virali, come varicella, morbillo, infezione da adenovirus, ecc., O vaccinazione. Nella maggior parte dei bambini, la trombocitopenia associata a infezione o vaccinazione è acuta e scompare dopo alcune settimane o mesi. Tuttavia, nel 10-20% dei casi, la trombocitopenia diventa cronica. Negli adulti, è ben noto sulla frequente associazione di trombocitopenia con infezione da HIV (è possibile che con l'infezione da HIV la trombocitopenia non sia solo immune alla natura, ma sia anche associata alla depressione dei megacariociti). Si presume che i virus possano modificare la struttura antigenica delle piastrine come risultato dell'interazione con le proteine ​​di membrana e come risultato della fissazione non specifica sulla superficie delle piastrine. Di conseguenza, può verificarsi la produzione di anticorpi contro antigeni piastrinici alterati e, in secondo luogo, l'interazione di anticorpi antivirali con proteine ​​virali, che sono fissati sulla superficie delle piastrine. Apparentemente, a volte sono possibili reazioni crociate di anticorpi prodotti contro proteine ​​virali con antigeni piastrinici immodificati. Tuttavia, va notato che tutti questi meccanismi sono ancora sostanzialmente congetturali e la loro dimostrazione richiede ulteriori ricerche.

Un gruppo separato è costituito da patologie in cui si verifica la produzione di anticorpi contro gli allantigeni piastrinici, vale a dire trombocitopenia alloimmune.

Nella porpora trombocitopenica alloimmune neonatale, gli anticorpi vengono prodotti a seguito dell'immunizzazione della madre con determinanti alloantigenici contenuti sulle piastrine del padre e del bambino, ma assenti nelle piastrine materne [14]. Gli alloanticorpi causano lo sviluppo di trombocitopenia nel feto, che persiste nei neonati per 2-3 settimane. dopo il parto. La causa più comune di alloanticorpi produzione (fino al 70-80% nella popolazione europea) sono i genitori incompatibili alloantigeni HPA-1 (piastrinici umani alloantigene 1) o PLA secondo la vecchia classificazione, che è rappresentato in due forme alleliche, e NRA1a HPAlb (PLA1 e PLA2) caratterizzato dalla sostituzione della leucina con la prolina nella 33a posizione della molecola GP IIIa.

Di solito, una madre che è omozigote per lo alloantigene HPA1b più raro (omozigoti HPAb per popolazioni europee è circa il 2%) è immunizzata con alloantigene HPA1 presente sulle piastrine del padre e del feto. Il rischio di alloimmunizzazione da parte di tale meccanismo è quasi del 100% associato alla presenza nella madre dell'antigene di istocompatibilità (HLA-YAZ ^ 52a). L'incidenza della trombocitopenia alloimmune neonatale è di 1 / 3000-5000 nati, e il numero di gravi complicanze, prima fra tutte il sanguinamento intracranico, raggiunge il 20%. È importante notare che, a differenza dell'incompatibilità con l'antigene NI, questa patologia può svilupparsi già durante la prima gravidanza. La diagnosi di neonatale porpora trombocitopenica alloimmune associato alla delucidazione di siero materno anticorpi reattività con piastrine, e il padre del bambino ei genitori digitando su di noi alloantigene-piastrine.

Secondo il meccanismo alloimmune, si verifica anche lo sviluppo della refrattarietà del donatore durante le trasfusioni di piastrine. Nonostante il fatto che questi casi non appartengono proprie trombocitopenia immunitario del corpo (trasfusione piastrinica è stato tenuto a causa del sorgere di trombocitopenia, solitamente origine non immune), hanno un esito comune nella patologia autoimmune, come risultato di molteplici immunizzazioni con ripetute trasfusioni iniziano a produrre anticorpi che non reagiscono solo con la piastrina del donatore, ma anche con le piastrine del paziente. È noto che nello sviluppo di anticorpi refrak-ternosti alla trasfusione piastrinica spesso non diretta contro le alloantigeni specifici tsitarnyh-trombotici antigeni e anti-istocompatibilità [1,4]. A questo proposito è importante per la selezione dei donatori nym e N1_A di antigeni compatibili sia trombotsitar, e si sforzano di rimuovere le impurità leucociti dalle piastrine.

Le patologie rare riferisce alloimmune porpora trombocitopenica post-trasfusionale, refrattarietà pesante realizzazione a trasfusione piastrinica. Questa malattia si sviluppa tipicamente una settimana dopo trasfusione piastrinica e caratterizzato da una profonda trombocitopenia con sanguinamento, compresi Intracranica. Nella maggior parte dei casi, le persone malate che non hanno alloantigene (cioè omozigoti per una rara NRA1-alloantigeni) dopo la trasfusione di piastrine NRA1a-positivi. In quasi tutti i casi descritti, post-trasfusionale porpora sviluppato nelle donne nullipare, o pazienti che in precedenza scintillavano piastrine, cioè, quelli che una volta erano stati immunizzati con antigene NRA1a. sviluppo di anticorpi contro l'antigene, che per ragioni sconosciute, reagiscono non solo con piastrine del donatore, ma anche con le piastrine del paziente, andando negativo per NRA1a,

Vero o pseudo trombocitopenia?

Benvenuto!
Ho davvero bisogno del tuo consiglio. Mi chiamo Natalia, ho 52 anni e ho una situazione incomprensibile con la diagnosi.
Per diversi anni ho avuto un basso numero di piastrine nel sangue, le prime analisi sono state fatte nel 2010, non hanno prestato attenzione prima.

Esame del sangue del 2010, nel sistema SI

• Emoglobina - 134 g / l
• Ematocrito - 38,7%
• Eritrociti - 4,01 1012 / l
• Indicatore di colore - 0.9
• Piastrine - 85 10 ^ 9 / l
• Globuli bianchi - 3,2 10 ^ 9 / l

neutrofili:

• Banda - 2% * 10 ^ 9 / L
• Segmentale - 45% * 10 ^ 9 / l
• Eosinofili - 3% * 10 ^ 9 / l
• Basofili - 1% * 10 ^ 9 / l
• Linfociti - 44% * 10 ^ 9 / l
• Monociti - 5% * 10 ^ 9 / l
• Velocità di eritrosedimentazione (reazione) - 4 mm / h

Analisi Invitro, 2015

• Ematocrito - 41,1%
• Emoglobina - 14,1 g / dl
• Eritrociti - 4,03 ppm
• MCV (cfr. Volume Eritre) - 102,0 fl
• RDW (shir.edr.eritr.) - 12,4%
• MCH (cfr Hb) - 35 pg
• MCHC (cfr Hb in er.) - 34,3 g / dL
• Piastrine - 74 mila / μl
• Leucociti - 4,4 mila / microlitro
• Banda neutrofili - 3%
• Neutrofili segmentati - 42%
• Neutrofili (numero totale) - 45%
• Linfociti - 45%
• Monociti - 7%
• Eosinofili - 3%
• Basofili - 0%
• ESR (secondo Panchekov) - 4 mm / h

Ultimo esame del sangue 2 settimane fa

• WCB - 4,5 10 ^ 9 / l
• LYM% - 46,8 H%
• MON - 4,9%
• GRA - 48,3 L%
• LYM # - 2,10 10 ^ 9 / l
• MON # - 0.20 10 ^ 9 / l
• GRA # - 2,20 L 10 ^ 9 / l
  
• RBC - 3,68 L 10 ^ 12 / l
• HGB - 135 g / l
• HCT - 0,383 L l / l
• MCV - 104 H f1
• MCH - 36,7 H pag
• MCHC - 353 H g / l
• RDW -13,9%
  
• PLT - 75 L 10 ^ 9 / l
• MPV - 7,9 f1
• PCT - 0,860 10 ^ -2 / l
• PDW - 13,2%

Lividi, sanguinamento e sfogo n. La TAC non ha mostrato segni di alterazioni patologiche negli organi del torace.

• La mammografia è normale.
• Anticorpi al tireoperossido - 0,2 U / ml (limiti 0,00 - 5,61)
• Ormone stimolante la tiroide - 3, 34 μIU / ml (0,34 - 5,60)
• Senza T4 - 0,86 ng / dl (0,61 - 1,37)

Ecografia addominale:
La milza è di solito, la dimensione non è aumentata.
Fegato: dimensioni non ingrandite, nessuna lesione è stata rilevata.
Ultrasuoni - segni di cambiamenti diffusi nel fegato e nel pancreas.

Biochimica del sangue:
Urea - 4,0 mmol / l
Creatinina - 77,0 μmol / L
Bilirubina totale - 13,5 μmol / l
Ferro - 18,4 μmol / l
Alanina aminotransferasi - 29,1 U / l
Aspartato aminotransferasi - 29,1 U / l
Glucosio - 5,38 mmol / l
Ormoni e marcatori tumorali:
Vitamina B12 - 333,0 pg / ml
Acido folico - 6,88 ng / ml

Dall'inizio del 2015 osservato un ematologo, trattato con un ciclo di vitamine iniezioni di compresse di acido folico e B12 durante il trattamento delle piastrine non è aumentata. Questa settimana reso puntura sternale e anticorpi per piastrine, trombocitopenia immune non è stata confermata, il livello di anticorpi trombotsitoassotsiirovannyh - 200% del livello di controllo di glikokalitsina solubile - 0,8 g / ml, 40%.
Non ci sono mielogrammi sulle mani, hanno detto che non sembrano esserci cambiamenti.
Non c'è neanche una diagnosi, hanno detto di continuare l'esame.
A questo proposito, chiedo il vostro consiglio per quanto riguarda la mia diagnosi.

Glycocalicin cosa è

Porpora trombocitopenica idiopatica (ITP) - malattia emorragica immunitario causata da carenza di piastrine emostasi quantitativa ed è caratterizzata da una diminuzione delle piastrine del sangue periferico in quantità elevate o normali dei megacariociti del midollo osseo.

I sintomi di porpora idiopatica trombotsitopeniche- zione descritti Ippocrate, e nel 1735 Verlgofa assegnati ITP come un'unità nosologica indipendente e descritto come una "malattia dell'emorragia spotted" nelle donne giovani. Verlgof ha anche descritto casi di recupero completo spontaneo. Molto più tardi dimostrato che causa sindrome emorragica in questa malattia - riduzione del numero di piastrine nel sangue circolante.

Sotto trombocitopenia realizzare uno stato in cui le periferiche conta piastrinica indicati 109 150x / l • trombocitopenia può essere dovuta a formazione insufficiente di piastrine nel midollo osseo, aumento del consumo o distruzione. Quest'ultima è la causa più comune nella patogenesi della trombocitopenia. Nella maggior parte dei casi, trombocitopenia acquisita. Tuttavia, c'è un piccolo gruppo di trombocitopenia ereditaria associata a carenza funzionale delle piastrine (thrombocytopathia), con conseguente riduzione della loro vita. Tra la trombocitopenia acquisita è isolato forme immuni e non immuni, per esempio, un trauma piastrinica meccanico quando emangiomi, l'inibizione della mielopoiesi in anemia aplastica, midollo osseo di massa sostituzione tumorale in neoplasie ematologiche, l'aumento del consumo delle piastrine durante DIC, vitamina B12 e l'acido folico, gli effetti della droga e virus. La trombocitopenia più acquisita è immune, può essere sintomatica o primaria, cioè costituire una malattia indipendente L'ultima classificazione internazionale delle malattie, ha approvato il nome di "porpora trombocitopenica idiopatica", che sostituisce una serie di termini ben noti: "malattia Verlgofa", "trombocitopenia essenziale" e altri.

A seconda del meccanismo di produzione degli anticorpi anti-piastrine nei bambini, si distinguono le seguenti forme di trombocitopenia immune.

• Forma Isoimmune / alloimmune. Eziopatogenesi questa forma in gran parte identica eziopatogenesi della malattia emolitica del neonato, ma l'incompatibilità immunologica e conflitti in materia di antigeni piastrinici derivati ​​dal padre del bambino e sua madre scomparsa. Gli alloanticorpi causano trombocitopenia nel feto, che persiste nel neonato per 2-3 settimane. In età avanzata, questo tipo di conflitto immunitario può essere dovuto a trasfusioni di sangue. Isoimmune tipo di conflitto - per sviluppare izoantitel piastrine fetali o donatore in pazienti con tromboastenia di Glanzmann, la malattia di Bernard-Soulier.

• Forma transimmune. Trasmissione attraverso la placenta di anticorpi anti-piastrine da una madre con trombocitopenia autoimmune.

• La forma eteroimmune è associata alla formazione di anticorpi in risposta ai cambiamenti nella struttura antigenica delle piastrine. Tipo Hapten.

• Forma autoimmune. La formazione di anticorpi alle proprie piastrine inalterate.

Le piastrine sono cellule nucleari che si formano separando frammenti del citoplasma dai megacariociti nel midollo osseo. Il numero di piastrine nel sangue periferico di una persona sana varia tra 150-400 × 109 / i. La durata della vita delle piastrine è di 7-10 giorni. Le piastrine svolgono un ruolo importante nell'emostasi grazie alle seguenti funzioni:

• Angiotrofico. Piastrine mantenute trofismo e la funzione delle cellule endoteliali da "trasmettere" loro citoplasma, rafforzare la parete vascolare, impedisce la fuoriuscita degli eritrociti attraverso la parete vascolare intatto e aumentare la resistenza alle pareti microvasi travmatiza- zione dall'esterno e aumento della pressione intravascolare. Circa il 15% delle piastrine circolanti viene consumato giornalmente per questa funzione.

• Adesivo. Le piastrine si attaccano al sito di danno alla parete vascolare.

• Aggregazione. Le piastrine si attaccano e si forma un coagulo di sangue primario.

• Partecipazione all'emostasi coagulativa (il fattore piastrinico è isolato).

• Spasmo vascolare mediante l'isolamento di sostanze vasoattive.

• Partecipazione alla retrazione di un coagulo di sangue, ecc. Ecco perché una diminuzione del numero di piastrine e, di conseguenza, la loro incapacità di svolgere le loro funzioni porta principalmente allo sviluppo della sindrome emorragica.

L'ITP è una malattia che più spesso (nel 40% dei casi) porta allo sviluppo della sindrome emorragica.

epidemiologia

Il tasso di incidenza è di circa 4,5 casi ogni 100.000 bambini. In giovane età, ragazze e ragazzi si ammalano con la stessa frequenza, mentre oltre i 10 anni, le ragazze si ammalano 2-3 volte più spesso. L'incidenza di picco si verifica all'età di 2-6 anni. Anche focolai marcati e stagionali della malattia nel periodo autunno-invernale.

eziologia

Il fattore eziologico specifico, come suggerisce il nome, è sconosciuto. Autoimmunità contro i suoi stessi piastrine può avvenire sotto l'influenza di molti fattori: le infezioni cedute (principalmente virali), la vaccinazione preventiva, trauma fisico e mentale, ipotermia, avvelenamento, allergica e stati di shock, radiazioni, farmaci che ricevono - vale a dire tutte le cause che possono causare cambiamenti nel sistema immunitario. Un ruolo speciale nel causare processo autoimmune viene rimosso virus, un'infezione che spesso precede lo sviluppo di ITP acuta nei bambini. Tipicamente, 80% di ITP acuta associata a infezione virale, trasferito in 1-3 settimane prima dell'inizio della malattia. Le infezioni respiratorie più frequenti e le malattie causate da agenti patogeni specifici - morbillo, rosolia, varicella, herpes, mononucleosi infettiva. Alcuni virus sono noti per essere in grado di infettare direttamente le cellule del midollo osseo, portando alla loro distruzione. Inoltre, i virus possono causare l'induzione di una risposta autoimmune a causa della somiglianza dei virus e delle piastrine (mimetismo molecolare), disturbi della risposta immunitaria dei cambiamenti ospitanti antigeni endogeni. Gli anticorpi prodotti in risposta a un'infezione virale possono interagire con siti antigenici normalmente presenti sulle piastrine. Tuttavia, sotto l'azione di un virus, una variazione antigenica farmaco o vaccino può verificarsi struttura piastrine, per cui viene distrutto in cellule del sistema monocito-macrofagica. In letteratura, questa forma di trombocitopenia viene spesso descritta come eteroimmune. Un ruolo nello sviluppo della PTI anche assegnare predisposizione ereditaria, cioè inferiorità qualità delle piastrine.

patogenesi

Il componente principale della patogenesi è l'aumento della distruzione degli autoanticorpi caricati dalle piastrine da parte delle cellule del sistema reticoloendoteliale. Allo stesso tempo, la durata della vita delle piastrine si riduce a diverse ore invece di 7-10 giorni. Nella maggior parte dei casi, il numero di piastrine formate per unità di tempo aumenta in modo significativo (2-6 volte rispetto alla norma). Ciò è accompagnato da un aumento del numero di megacariociti nel midollo osseo, che è associato ad un aumento del numero di trombopoietina in risposta alla trombocitopenia. La base dell'ITP è la rottura della tolleranza immunologica al proprio antigene piastrinico e, di conseguenza, allo sviluppo di autoanticorpi verso le proprie piastrine immodificate. Il ruolo principale nella patogenesi dell'ITP appartiene agli anticorpi appartenenti alla classe IgG. Nel caso di un conflitto autoimmune, la quantità di IgG per piastrina è circa 200 volte il numero di molecole di IgG sulla superficie piastrinica di un bambino sano. Durante il periodo di esacerbazione, aumenta il numero di IgG associate alla superficie piastrinica. Inoltre, le immunoglobuline di altre classi, IgM e IgA, possono anche possedere proprietà anticorpali antipiastriniche. Nei bambini con ITP acuta, gli autoanticorpi IgM associati a trombociti sono rilevati nel 62% dei casi, che di solito è associato a una precedente infezione virale. È stato dimostrato che gli anticorpi sono più spesso diretti contro due antigeni della membrana piastrinica, i complessi glicoproteici Ilb / IIIa e Ib / IX / V, che influenzano negativamente l'attività funzionale delle piastrine, in particolare il processo di adesione e aggregazione. Spesso, in pazienti con un alto contenuto di anticorpi anti-piastrine, viene determinato un elevato titolo di immunocomplessi circolanti, che contribuiscono all'utilizzo delle piastrine da parte di un sistema di cellule mononucleate fagocitiche di milza, fegato e midollo osseo. I componenti del sistema del complemento possono anche partecipare alla patogenesi dell'ITP (interazione diretta della componente NW del complemento con la membrana piastrinica o mediante attivazione dei macrofagi). Nei pazienti con ITP, l'iperplasia del germoglio megacariocitario è osservata nel midollo osseo. Tuttavia, in alcuni casi particolarmente gravi, si nota la rottura della normale maturazione e il rilascio di piastrine nel midollo osseo, il che è spiegato dall'orientamento anti-megacariocitico degli anticorpi anti-piastrine a causa della presenza di determinanti antigenici comuni. La patogenesi della sindrome emorragica nei pazienti con ITP è causata dall'inferiorità quantitativa e qualitativa dell'emostasi piastrinica. Cambiamenti significativi si verificano nella parete vascolare. In primo luogo, la ITP riduce il fattore di crescita derivato dalle piastrine, che stimola la proliferazione delle cellule endoteliali. In secondo luogo, a causa della comunanza delle strutture antigene delle piastrine e delle cellule endoteliali, le cellule endoteliali vengono distrutte dall'azione degli anticorpi anti-piastrine, che intensifica le manifestazioni cliniche della sindrome emorragica.

classificazione

Esistono due forme di ITP lungo il percorso: acuta (80-90% dei casi, durata della malattia fino a 6 mesi) e cronica (10-20% dei casi, durata della malattia - oltre 6 mesi). La forma cronica, a sua volta, è divisa nelle seguenti opzioni: con rare ricadute, con ricadute frequenti, in corso di ricaduta continua. Si distinguono i seguenti periodi della malattia: esacerbazione (crisi emorragica), remissione clinica (assenza di manifestazioni cliniche della sindrome emorragica con trombocitopenia persistente), remissione clinica ed ematologica (normalizzazione del numero di piastrine). L'isolamento delle forme immunitarie e non immuni è impraticabile, poiché è stato dimostrato che in tutti i casi l'ITP si basa sul processo immunitario e questa malattia è sempre acquisita. Secondo le caratteristiche del quadro clinico, si distinguono "a secco" (solo sindrome emorragica della pelle) e "bagnata" (sindrome emorragica della pelle e sanguinamento delle membrane mucose) porpora.

Quadro clinico

Nella maggior parte dei casi, la malattia inizia in modo acuto, con un'insorgenza improvvisa della sindrome emorragica 2-3 settimane dopo un'infezione virale o una vaccinazione. La porpora cronica, di regola, comincia gradualmente, non ha una connessione chiara con un'infezione virale o altro fattore provocante. L'aumento del sanguinamento in questi bambini è notato molto prima del ricovero in ospedale. Le manifestazioni cliniche della malattia sono molto diverse e dipendono dal numero di piastrine nel sangue periferico. La riduzione piastrinica di meno di 1 GdX di 109 / l è praticamente significativa, anche se il sanguinamento si verifica quando diminuiscono a meno di 50 × 109 / l, e la minaccia di emorragie particolarmente gravi si verifica quando il numero di piastrine è inferiore a 30x109 / l.

La sindrome emorragica si verifica nel sanguinamento di tipo petecchiale o microcircolo.

Le manifestazioni cutanee della sindrome emorragica hanno un certo numero di caratteristiche.

• L'eruzione ha un carattere polimorfico. Allo stesso tempo, possono esserci diversi elementi morfologici: petecchie (emorragie diapedemiche dovute all'aumentata permeabilità della parete vascolare, di solito, spontaneamente, di dimensioni e forma diverse) ecchimosi di 0,5-10 cm di diametro, risultanti dall'aumentata fragilità dei vasi.

• Policromo - diversi colori di elementi dal rosso brillante al giallo-verde - dipende dal tempo di apparizione.

• Mancanza di "localizzazione preferita".

• Non vi è alcuna tendenza a unire elementi. L'eruzione emorragica si trova spesso sugli arti e sul tronco, specialmente sulla superficie anteriore, vale a dire in quei posti che sono più soggetti a lesioni. Allo stesso tempo, c'è una discrepanza tra la forza dell'effetto traumatico e la gravità della sindrome emorragica. L'attività fisica e le manipolazioni mediche portano ad un aumento della sindrome emorragica. In alcuni pazienti il ​​numero di lesioni è così elevato che la pelle diventa simile alla pelle di un leopardo. Identificare campioni vascolari positivi. Le eruzioni cutanee possono anche essere localizzate sul viso, sulle mucose della bocca, sugli occhi. La comparsa di emorragie nella testa è un sintomo grave che indirettamente indica la possibilità di emorragia nel cervello.

Uno degli importanti sintomi caratteristici della forma "bagnata" di porpora è il sanguinamento delle mucose e degli organi interni. I più comuni sono sanguinamento nasale abbondante, che spesso porta allo sviluppo di anemia nei pazienti. Particolarmente abbondanti epistassi si verificano nei bambini con vasi del plesso Kisselbach dilatati. Il vomito sanguinoso è secondario a causa dell'ingestione di sangue negli epistassi, tuttavia, alcuni bambini possono avere sanguinamento dal tratto digestivo. Con sanguinamento gastrointestinale e nasale, si nota una colorazione nera delle feci, e con sanguinamento intestinale può essere miscelata con sangue rosso. Abbastanza spesso, i bambini con pulizia meccanica dei denti sviluppano il sanguinamento dalle gengive e dopo l'intervento il sanguinamento dal buco del dente estratto può durare da parecchie ore a parecchi giorni, ma dopo essersi fermato, di regola, non riprende. Ci possono essere emorragie nella retina, che nei casi gravi porta alla perdita della vista. Raramente nei bambini, l'ematuria si verifica a causa di sanguinamento renale. Il sanguinamento più grave e prolungato nelle ragazze - meno - e la metrorragia. Le metrorragie continuano, di regola, per un lungo periodo (2-4 settimane) e sono appena interrotte. Sono descritti casi di lacrime di sangue, sudore sanguinolento, sanguinamento dalle orecchie dei pazienti con ITP. La complicanza più grave di ITP è l'emorragia cerebrale (nell'1-2% dei pazienti), che è la principale causa di morte nei pazienti con ITP. Il quadro clinico dell'emorragia cerebrale dipende dal processo di localizzazione, ma ci sono molti sintomi comuni: mal di testa, vertigini, convulsioni, coma o stupore, vomito, sintomi meningei, sintomi neurologici focali.

Un aumento delle dimensioni del fegato, della milza e dei linfonodi non è tipico per la ITP. La temperatura corporea nei bambini con ITP è normale, i sintomi di intossicazione sono assenti.

prospettiva

Nel 75% dei casi, il numero di piastrine si normalizza entro 2-8 settimane dall'esordio della malattia senza terapia specifica (nel 50-65% dei pazienti dopo 4 settimane). Nel 15-20% dei bambini, il recupero avviene entro 6 mesi a seguito del trattamento. La probabilità che la malattia segua un decorso cronico aumenta nei seguenti casi: in assenza di una relazione con un'infezione virale o vaccinazione, con una durata della malattia superiore a 2-4 settimane prima della diagnosi, con conta piastrinica inferiore a 50 × 109 / I, se il bambino è femminile se l'età è maggiore di 10 anni, in presenza di focolai cronici di infezione. L'incidenza di gravi complicanze, come l'emorragia intracranica, aumenta al 3,3-5%. Nel 10-30% dei bambini con ITP cronica, la remissione spontanea può verificarsi diversi mesi o anni dopo la diagnosi.

diagnostica

Allo stato attuale, è impossibile diagnosticare ITP solo dalla presenza di trombocitopenia senza determinarne le cause. Nel 4% dei bambini, la trombocitopenia autoimmune sembra essere una manifestazione atipica di un'altra malattia (LES, sindrome mielodisplastica, ecc.). La diagnosi viene effettuata sulla base di un quadro clinico caratteristico, dati anamnestici e risultati di ricerche di laboratorio.

Effettuare i seguenti test di laboratorio.

• Un emocromo con conta piastrinica. Nella maggior parte dei casi, la trombocitopenia isolata viene rilevata fino alla completa scomparsa delle piastrine senza modificare il numero e la morfologia di eritrociti e leucociti. Forse una diminuzione della quantità di emoglobina e globuli rossi, che si spiega con la natura post-emorragica dell'anemia. Le cellule plasmatiche e gli eosinofili possono essere rilevati come risultato di infezione virale e conflitto immunitario.

• Puntura di midollo osseo. Tipicamente, un numero aumentato o (meno comunemente) normale di megacariociti (normalmente 1 megacariociti per 500 mielocariociti), molte forme giovani. Spesso non ci sono piastrine intorno a questi megacariociti. Ciò non è dovuto a una violazione della formazione di piastrine, ma al fatto che entrano rapidamente nel sangue o sono rapidamente distrutti nel midollo osseo. A volte nel midollo osseo si riscontra l'irritazione da germi eritroidi associata a sanguinamento.

• Analisi delle urine (modifiche rilevate solo in caso di ematuria).

• Determinazione degli anticorpi associati alle piastrine (rilevati nel 50-80% dei casi).

• Test per determinare il livello di glicocalicina nel plasma; la glicocalcina è un prodotto della proteolisi delle glicoproteine ​​della membrana piastrinica, un aumento del livello di glicocalicina indica un aumento della distruzione delle piastrine; bassi livelli sono un segno di scarsa produzione di piastrine nel midollo osseo. Test di laboratorio aggiuntivi: analisi biochimica del sangue; determinazione del fattore antinucleare; determinazione delle immunoglobuline sieriche; ricerca di ormoni tiroidei; ricerca sull'HIV e altre infezioni virali; radiografia del torace; Ecografia addominale;

• coagulogramma (di solito normale);

• studio dell'attività funzionale delle piastrine;

• determinazione del tempo di sanguinamento (esteso);

• retrazione del coagulo di sangue (ridotta).

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di ITP viene effettuata, prima di tutto, con quelle malattie che sono caratterizzate dallo stesso tipo di sanguinamento come con ITP, vale a dire. macchiato petecchiale. Questo gruppo di malattie include trombocitopatia e tutte le condizioni dei trombociti:

forme ereditarie di trombocitopenia;

trombocitopenia autoimmune secondaria (per tumori solidi, una varietà di malattie linfoproliferative, immunitarie e infettive); trombocitopenia medicinale;

coagulopatia da consumo (DIC, sindrome emolitica uremica, porpora trombotica trombocitopenica);

malattie del sistema sanguigno (anemia aplastica, emooblastosi, B, anemia 2-carenti);

trombocitopenia redistributiva con ipertensione portale e altre patologie associate a ipersensibilità;

trombocitopenia in anomalie vascolari congenite; trombocitopenia tossica e tossico-allergica (invasione elmintica, avvelenamento, disordini metabolici nell'uremia, coma epatico); trombocitopenia ciclica;

trombocitopenia neonatale (forme allo-, iso- e transimmuni); • porpora post-trasfusionale.

Nell'ultimo posto nella diagnosi differenziale dovrebbe essere la malattia, accompagnata dalla sindrome emorragica, ma con un diverso tipo di sanguinamento (emofilia, vasculite emorragica). Di norma, la diagnosi differenziale con queste malattie si verifica a livello dell'esame clinico del paziente e, quando si ottengono i dati da un esame di laboratorio, non è più determinante.

trattamento

La scelta del trattamento dipende dalla gravità delle manifestazioni della sindrome emorragica.

I bambini con grave emorragia potenzialmente letale, indipendentemente dal numero di piastrine, così come i bambini con trombocitopenia inferiore a 20 × 109 / le sanguinamento dalle mucose sono ospedalizzati.

Il trattamento completo dei pazienti con ITP prevede il sollievo della sindrome emorragica, l'identificazione e il trattamento di malattie associate, l'effetto sul processo immunopatologico. Poiché la base della patogenesi è la distruzione di autoanticorpi caricati con piastrine da parte delle cellule del sistema reticolo-aitico, i principali obiettivi del trattamento dovrebbero essere:

• diminuzione della produzione di autoanticorpi;

• compromissione del legame degli autoanticorpi alle piastrine;

• eliminazione della distruzione degli anticorpi sensibilizzati alle piastrine da parte delle cellule del sistema reticolo-istiocitario.

Porpora trombocitopenica idiopatica acuta, "forma secca"

Di norma, il trattamento specifico in questo gruppo di pazienti non viene eseguito, poiché spesso si verifica un recupero spontaneo; eseguire solo l'osservazione dinamica. Ai pazienti viene prescritto un alimento completo adatto all'età, ad eccezione degli allergeni obbligati. La modalità prevede la limitazione di giochi e attività traumatici. Il riposo a letto è necessario solo per gravi emorragie. L'uso di farmaci che rafforzano la parete vascolare, le vitamine non importa. È possibile condurre una terapia sintomatica non specifica. Assegnare angioprotectors [etamzilat (ditsinon *) 5 mg di Dggsut)], inibitori della fibrinolisi (acido amminocroico 50-100 mg / kg o 5% di flebo endovenoso all'interno, 10-15 ml / kg). Va ricordato che in caso di sanguinamento renale, la nomina degli inibitori della fibrinolisi è controindicata! Nei casi in cui vi è un alto rischio di sanguinamento (eruzioni emorragiche sulla mucosa orale, emorragia congiuntivale, eruzioni cutanee abbondanti sul viso, rischio di emorragia intracranica, aumento del numero di eruzioni cutanee durante il processo di osservazione), si raccomanda di prednisone in una dose giornaliera di 2 mg / kg entro 2-3 settimane. Pur mantenendo la sindrome emorragica, lo schema della terapia specifica viene selezionato individualmente in ciascun caso specifico.

Porpora trombocitopenica idiopatica acuta, "forma umida"

Molto spesso, in questo gruppo di pazienti, il prednisone viene prescritto a una dose giornaliera di 2 mg / kg (non più di 100 mg) per 21 giorni, seguita da un ritiro graduale (5-10 mg per 3 giorni). Si consiglia di prednisolone tenendo conto del ritmo giornaliero della secrezione di ACTH da parte della ghiandola pituitaria e dei glucocorticoidi da parte delle ghiandole surrenali (2/3 dosi sono somministrate al mattino). Con una sindrome emorragica pronunciata durante la crisi, la dose di prednisolone può essere aumentata a 3-8 mg di DGhsut) per diversi giorni con successivo trasferimento a una dose standard di 2 mg / kg. A volte in questi casi, alte dosi di glucocorticoidi sono prescritte per via parenterale: metilprednisolone 10-30 mg di Dggsut) per 3-7 giorni, seguito da un rapido ritiro. In assenza di una risposta ematologica completa durante il decorso standard dei glucocorticoidi, il prelievo di prednisolone viene eseguito in un ciclo intermittente a giorni alterni, 5 mg dopo la pausa. I glucocorticoidi sopprimono la fagocitosi, interrompono la produzione di anticorpi, inibiscono il legame degli anticorpi all'antigene. Questo è il motivo per cui l'uso di glucocorticoidi (soprattutto in dosi elevate) consente di arrestare la sindrome emorragica piuttosto rapidamente, e un numero schiacciante di pazienti entro la fine della prima settimana annotano un aumento del numero di piastrine.

Un'alternativa alla terapia ormonale in tutti i casi di ITP acuta è una normale immunoglobulina umana normale per somministrazione endovenosa (di seguito denominata immunoglobulina) - una droga di IgG specifiche normali. Recentemente, questo farmaco (a causa della moderna attrezzatura dei reparti di ematologia) occupa il primo posto nel trattamento dell'ITP, anche forme "secche", che consente di ridurre al minimo la permanenza del paziente in clinica. Il principale meccanismo d'azione dell'immunoglobulina è un blocco reversibile dei recettori Fc nelle cellule del sistema dei macrofagi, che impedisce un'ulteriore fissazione degli autoanticorpi sulle piastrine e ne impedisce la morte. L'immunoglobulina è prescritta in una dose di 1 g / kg. Di solito, l'effetto sulla somministrazione viene notato durante le prime 36 ore, che è particolarmente importante nello sviluppo di condizioni potenzialmente letali. Un buon effetto si ottiene con l'uso combinato di prednisolone e immunoglobulina. Lo svantaggio principale di questo metodo di trattamento è il suo alto costo e l'effetto transitorio nel trattamento di forme croniche di ITP. Di norma, in assenza di effetti entro 48 ore dalla somministrazione dell'immunoglobulina, viene prescritta la terapia ormonale. La remissione ematologica completa è stata osservata nel 60-65% dei pazienti. Per il trattamento dei bambini, si raccomanda l'uso di farmaci con un contenuto predominante di anticorpi della classe IgG (intraglobina *, octagam *), non raccomandare l'uso di pentaglobina *, poiché è arricchito con anticorpi della classe IgM che inducono una risposta immunitaria.

La splenectomia nella PTI acuta viene eseguita molto raramente, solo in caso di emorragie e sanguinamento che minacciano la vita del bambino con il fallimento della terapia conservativa.

Come trattamento di emergenza per grave emorragia potenzialmente letale, è possibile utilizzare dosi elevate di glucocorticoidi per via parenterale [metilprednisolone 30 mg di Dggsut] per 3 giorni], immunoglobulina per via endovenosa (in monoterapia o in associazione con glucocorticoidi), nonché terapia sostitutiva con massa piastrinica. In altri casi, l'uso della massa piastrinica nell'ITP è controindicato, poiché ciò porta ad un netto aumento della formazione di anticorpi anti-piastrine.

I rimedi locali sono utilizzati attivamente per fermare il sanguinamento - una spugna emostatica, tamponi inumiditi con gocce di vasocostrittore o dicinone * (per epistassi), risciacquo del cavo orale con soluzione di acido aminocaproico, ecc.

Porpora trombocitopenica idiopatica cronica

Con emorragia o emorragia massiva, la gestione dei pazienti è la stessa della forma "umida" di ITP acuta: somministrazione di glucocorticoidi o immunoglobulina per interrompere il sanguinamento. I glucocorticoidi solo nel 30% dei casi portano a una risposta ematologica completa. Molti pazienti per lungo tempo sono in terapia di mantenimento ormonale costante, che porta allo sviluppo di vari effetti collaterali.

La terapia immunoglobulinica nella ITP cronica è inefficace.

La scelta della terapia nei pazienti resistenti agli ormoni dipende dalle capacità della clinica.

Negli ultimi anni, il metodo di trattamento più comune nel nostro paese è l'uso di interferone alfa-2 (reaferon *, introne A *, roferon-A *), che è un regolatore fisiologico attivo. La base del meccanismo d'azione del farmaco è la soppressione della produzione di autoanticorpi a causa dell'effetto inibitorio dell'interferone sulla produzione di immunoglobuline dei linfociti B. I preparati di interferone vengono iniettati per via sottocutanea o intramuscolare, 1-3 milioni di UI 3 volte a settimana. La durata minima del corso è di 1,5 mesi. Se non vi è risposta dopo 1,5 mesi, la terapia viene annullata e, se vi è un effetto, il trattamento viene continuato per un massimo di 3 mesi e poi viene interrotto o continuato in una dose di mantenimento 1-2 volte a settimana. La durata della terapia di mantenimento non è limitata. È possibile condurre corsi ripetuti in caso di recidiva Un aumento del numero di piastrine si verifica più spesso nei giorni 7-9 dall'inizio del trattamento. La remissione clinica ed ematologica raggiunge il 50-60% dei bambini. Durante il trattamento si osserva una diminuzione del livello di anticorpi associati ai tromociti. Sfortunatamente, abbastanza spesso osservano lo sviluppo di effetti collaterali sotto forma di febbre, brividi, dolore ai muscoli e alle articolazioni. Vengono descritti casi di produzione di anticorpi anti interferone che portano a una mancanza di effetto terapeutico.

Nel trattamento dell'ITP acuta e cronica (nei pazienti Rh-positivi), l'anti-O-immunoglobulina è stata utilizzata con successo negli ultimi anni. Il meccanismo d'azione del farmaco è simile all'immunoglobulina. Vi è un blocco dei recettori Fc dei macrofagi da parte di eritrociti caricati con anticorpi. La dose ottimale di corso è 50 μg / kg. Forse una singola iniezione dell'intera dose per via endovenosa o frazionaria (per via endovenosa o intramuscolare) entro 2-5 giorni. Aumenti del numero di piastrine raggiungono il trattamento di 2-8 giorni. La durata della risposta dopo la somministrazione del farmaco è in media 5 settimane. L'aumento del numero di piastrine nei pazienti che hanno ricevuto anti-O-immunoglobulina è più lento che dopo l'infusione di immunoglobulina, pertanto, non è raccomandato l'uso di emorragia potenzialmente letale. Una buona risposta è stata trovata nei bambini con ITP cronica (70%). Rispetto all'immunoglobulina, il costo di questo farmaco è basso. L'effetto collaterale principale è l'anemia emolitica transitoria.

Per il trattamento delle forme di ITP resistenti agli ormoni si usa danazolo (danol *), che è un androgeno sintetico. È noto che gli ormoni sessuali maschili inibiscono il processo autoimmune, ma a causa di un pronunciato effetto virilizzante, l'uso di questi farmaci era limitato. Danazol ha un effetto virilizzante minimo. Il meccanismo d'azione di questo farmaco è associato alla modulazione dell'espressione dei recettori Fc sui fagociti mononucleati, che impedisce la distruzione di anticorpi caricati di piastrine dalle cellule del sistema dei macrofagi. Danazolo ha sinergismo rispetto ai glucocorticoidi, aumenta il loro accesso ai tessuti, che ha reso possibile l'applicazione di danazolo e glucocorticoidi insieme e anche la riduzione della dose di glucocorticoidi. Il livello di anticorpi non cambia durante l'assunzione di danazolo; Ciò suggerisce che un aumento del numero di piastrine è associato a una diminuzione dell'intensità della loro distruzione. L'efficacia di questo farmaco è del 30-80%. Un aumento del numero di piastrine è osservato dalla 2a alla 4a settimana dall'inizio della terapia. Anche i corsi ripetuti hanno mostrato la loro efficacia. Il farmaco viene prescritto in capsule alla dose di 10-20 mg di Dhgsut) per 3 mesi o più, seguito da un ritiro graduale. Danazolo è il farmaco di scelta nelle ragazze con ITP cronica, che soffre di gravi emorragie uterine ricorrenti. Il farmaco è ben tollerato dai pazienti e può essere usato per molto tempo. Gli effetti collaterali sono di solito associati a una selezione errata della dose, i sintomi di virilizzazione si verificano più spesso (aumento del grasso cutaneo, irsutismo, ingrossamento del tono della voce e sudorazione profusa). Gli effetti collaterali scompaiono dopo l'interruzione del farmaco.