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Malattia di calcoli biliari (ICD)

Diagnostica clinica, strumentale e di laboratorio

Ci sono tre fasi di JCB: fisico-chimico, latente (carro di pietra asintomatico), clinicamente espresso.

A. Fase fisica e chimica di JCB

La fase fisico-chimica è asintomatica per molti anni. I pazienti in questa fase non hanno manifestazioni cliniche. Il fegato produce bile litogenica - supersatura di colesterolo e con un contenuto ridotto di acidi biliari e fosfolipidi (lecitina). Riconoscere la fase fisico-chimica del GCB può basarsi sulle seguenti caratteristiche:

1. Onere ereditario di malattia di calcoli biliari.

2. La presenza di manifestazioni cliniche e di laboratorio di metabolismo compromesso, in particolare il metabolismo del colesterolo (obesità, diabete, gotta, iperlipoproteinemia, xantelasma, xantomatosi).

3. Rilevazione di segni di bile cistico litogenico (porzioni "B"): è supersatura con colesterolo, contenuto di lecitina, fosfolipidi, acidi biliari ridotti, "fiocchi" di colesterolo, cristalli e loro precipitati ("sabbia"), vengono rilevate le proprietà micellari della bile, l'indice delle variazioni di litogenicità.

L'indice di litogenicità è il quoziente di dividere la quantità di colesterolo nella bile studiata nella sua quantità massima che può essere sciolta ad un dato rapporto di acidi biliari e fosfolipidi (lecitina).

Per determinare l'indice di litogenicità ci sono tabelle speciali M. S. Carey.

La bile è considerata litogenica se l'indice di litogenicità è maggiore di 1.

Il sistema di coordinate triangolari W. Admirand e D. Small (1968) è anche usato per determinare la litogenicità della bile.

Questo sistema di coordinate è un triangolo equilatero, su ciascun lato del quale sono tracciati i dati su colesterolo, lecitina e acidi biliari (in% rispetto alla somma di tutti e tre i componenti, espressi nelle stesse unità). Dai punti che riflettono gli indicatori, disegnano linee rette parallele ai lati del triangolo e all'intersezione delle linee trovano un punto che riflette il grado di solubilità del colesterolo e la litogenicità della bile.

La posizione dei punti viene confrontata con la zona ottimale di solubilità del colesterolo, stabilita sperimentalmente (nella figura è ombreggiata). Se il punto si trova al di fuori della zona di solubilità del colesterolo, la bile è litogenica. La figura mostra il punto che caratterizza il seguente rapporto: acidi biliari 70%, lecitina 15%, colesterolo 15%. Il punto si trova al di sopra della zona di solubilità del colesterolo, quindi la bile in studio è sovrasatura di colesterolo ed è litogenica.

Sistema di coordinate a triangolo Admirand e Small

Determinazione della litogenicità della bile

I.D. Mansurova e M.Shojonov (1975) hanno usato la reazione della formazione di calcoli sperimentali secondo Maki e Suzuki per determinare la litogenicità della bile.

A 10 ml di bile nativo è stato aggiunto 0,5 ml di 0,08% soluzione di β-glucuronidasi (100 unità) e incubate in termostato a 36,6 ° C nella sezione trasversale di 48 ore. Il precipitato di colore e densità diverse a seconda della composizione chimica e la bile grado litogenicità. Al volume totale della miscela di incubazione aggiungere 0,5 ml di una soluzione al 2% di carbonato di calcio, 0,5 ml di una soluzione allo 0,5% di albumina e 0,5 ml di una soluzione allo 0,5% di cloruro di calcio. Entro 10 minuti, il tubo viene ruotato e inserito nuovamente in un termostato per un giorno. Il campione è considerato positivo (vale a dire, la bile è considerata litogenea) in caso di precipitazione di un sedimento denso sotto forma di sabbia o pietra, che non si disintegra quando viene scosso.

B. Fase latente di JCB

La seconda fase della colelitiasi (latente, asintomatica, kamnenositelstvo) caratterizzato dalle stesse modifiche fisicochimiche litogeni nella bile, come nel primo passo, ma in aggiunta, la formazione di calcoli nel tratto biliare (più spesso nella cistifellea), le pietre formate sono non manifesta clinicamente e vengono rilevati solo radiologicamente o mediante ultrasuoni delle vie biliari.

Molto spesso, il corso latente di JCB viene osservato quando c'è una pietra nella zona "silenziosa" della colecisti (nell'area inferiore).

Metodi a raggi X per lo studio delle vie biliari

Radiografia panoramica della cavità addominale

Ad una radiografia di revisione della cavità addominale, possono essere rilevati i calcoli radiopachi (costituiscono il 25% di tutti i calcoli biliari). In alcuni casi è possibile rilevare gas nella cistifellea (con fistole della cistifellea e anastomosi gallea intestinale). La radiografia del sondaggio viene eseguita in posizione supina con la metà destra del corpo elevata (di 25-30 °).

Colecistografia orale

La colecistografia orale è il metodo di ricerca più accessibile e facile. L'essenza del metodo è che la sostanza di contrasto, assunta per via orale, viene assorbita nell'intestino, entra nel flusso sanguigno, è legata nel sangue con proteine. Nel fegato, la proteina viene scissa dalla preparazione radiopaca, che viene escreta dalla bile ed è concentrata nella cistifellea.

Per la colecistografia orale usata bilithrast, iodio, holevid, ecc. Di notte, assumere 3-4 g (6-8 capsule) del farmaco, strizzato con tè dolce o acqua minerale. Dodici ore dopo aver assunto l'agente di contrasto, una radiografia della cistifellea viene eseguita in posizione eretta e quindi sdraiata con la metà destra sollevata del corpo. Se si identificano calcoli nella cistifellea, lo studio può essere interrotto. Nel caso di pietre non rilevabili, le radiografie vengono prese a 30, 60 e 120 minuti dopo la stimolazione della funzione motoria della cistifellea (ricevendo 2-3 tuorli d'uovo crudo o 20 g di sorbitolo in 50-100 ml di acqua calda). Piccole pietre possono diventare più evidenti in quanto la cistifellea è vuota.

La normale cistifellea ha la forma di un ovale allungato, che si trova a livello delle vertebre lombari III-IV, i suoi contorni sono uniformi, la vescica è intensamente riempita di contrasto, la sua ombra è uniforme. In presenza di pietre, vengono determinate zone resistenti di illuminazione (una sorta di difetti ovali di illuminazione). Una serie di radiografie dopo l'assunzione di colecistocinetica consente di valutare la funzione motoria della colecisti. Nella discinesia ipomotoria, la cistifellea ha una forma allungata, il suo svuotamento è drasticamente rallentato; nella discinesia dell'ipermotore, la forma della bolla è rotonda o sferica, il suo svuotamento viene accelerato. Con una normale funzione contrattile, la dimensione dell'ombra della cistifellea dopo 1,5 ore viene ridotta dell'80%, quindi si rilassa e la dimensione della bolla aumenta nuovamente.

La colecistografia negativa (assenza di cistifellea) può verificarsi nelle seguenti condizioni:

• stenosi pilorica scompensata;
• sindrome da malassorbimento (piccolo assorbimento intestinale);
• una violenta violazione della funzione di concentrazione della cistifellea;
• una forte diminuzione della funzione escretoria del fegato;
• violazione del passaggio del mezzo di contrasto lungo il tratto gastrointestinale (in particolare, ritardo del contrasto nell'ernia scorrevole dell'apertura alimentare del diaframma);
• blocco del dotto cistico da una pietra (un segno indiretto della presenza di una pietra) o cancellazione di un pronunciato processo infiammatorio;
• La violazione della pervietà del dotto cistico è chiamata cistifellea disabilitata (non funzionante).

Colangiocholecistografia endovenosa (escretoria) (olografia)

La colangioelecistografia intravenosa viene eseguita in caso di colecistografia orale negativa. Fornisce un'immagine chiara della cistifellea e dei dotti biliari. Le sostanze radiopatiche contenenti iodio (bilignost, biligrafin, bilivistan, colegrafina) vengono somministrate per via endovenosa in una dose di 0,5-0,9 ml / kg di peso corporeo in 150-200 ml di soluzione di glucosio al 5% per 20-30 minuti.

La contrapposizione dei dotti biliari avviene in 10-20 minuti e il contrasto massimo della cistifellea - 1.5-2 ore dopo la somministrazione del mezzo di contrasto.

La colangioelecistografia intravenosa contrasta la colecisti e il tratto biliare extraepatico in circa l'80-90% dei pazienti. Negli individui con una cistifellea scollegata, i dotti biliari sono contrastati e la cistifellea non viene contrastata. Le pietre nei dotti biliari e nella cistifellea sono definite come zone ("difetti") dell'illuminazione.

I risultati negativi della colangioelecistografia (mancanza di contrasto della cistifellea) possono essere nelle seguenti situazioni:

• violazione dell'eliminazione della sostanza di contrasto da parte del fegato interessato;
• atonia dello sfintere di Oddi (allo stesso tempo una sostanza di contrasto viene secreta dal fegato, ma a causa dell'atonia dello sfintere di Oddi non si concentra nella cistifellea e nei dotti biliari extraepatici e va rapidamente nell'intestino). In questa situazione, la colangioclorecistografia ripetuta viene eseguita dopo la precedente somministrazione di morfina, che aumenta il tono dello sfintere di Oddi.

Altri metodi di studi del tratto biliare radiologici (cholangiography mediante iniezione diretta di mezzi di contrasto nei dotti biliari; laparoscopica holangioholetsistografiya - introduzione di contrasto nella cistifellea attraverso la foratura durante laparoscopia; endoscopica retrograda cholangiography - somministrazione del mezzo di contrasto attraverso il grande papilla duodenale durante fibrogastroduodenoscopy) sono raramente utilizzati.

Controindicazioni all'esame radiopaco delle vie biliari sono:

• danno al fegato e ai reni in violazione delle loro funzioni;
• allergia allo iodio;
• insufficienza cardiaca grave;
• gozzo tossico, forme particolarmente gravi della malattia;
• ipoproteinemia (40 μmol / l).

La tomografia computerizzata della cistifellea è un metodo costoso di ricerca e viene utilizzata in caso di sospetta carcinoma della colecisti, intolleranza ai mezzi di contrasto contenenti iodio, alta iperbilirubinemia e obesità di grado 3-4. I dotti extraepatici durante la tomografia computerizzata non sono definiti. La tomografia computerizzata consente di determinare la posizione, le dimensioni, la forma della cistifellea e lo spessore della parete. Le pietre che misurano 5 mm di diametro sembrano inclusioni dense, piccole pietre (

Metodi per la determinazione della litogenicità della colatura

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Rapporto colesterolo coliolo

Rapporto colesterolo colesterolo (HHC) - il rapporto tra la concentrazione degli acidi biliari e la concentrazione di colesterolo nella bile:

Quando il valore del coefficiente di colesterolo-colesterolo è inferiore a 10, la bile è considerata litogenea, cioè soggetta alla formazione di calcoli biliari di colesterolo.

Il rapporto colera-colesterolo è abbastanza semplice da usare, il che contribuisce al suo uso diffuso nella pratica clinica. Tuttavia, dà solo un'idea molto superficiale della vera litogenicità della bile, poiché non tiene conto dell'influenza del terzo componente, non meno importante, dei bifosfolipidi (lecitina).

Admirand and Small Method

Gli scienziati americani W. Admirand e D. Small (William H. Admirand e Donald M. Small), che hanno pubblicato i risultati delle loro ricerche nel 1967, hanno dato un contributo significativo allo studio della natura della litogenicità della bile. Dopo aver studiato in numerosi effetti Science Experiment sulla bile litogenicità sue componenti principali - il colesterolo, acidi biliari e fosfolipidi (lecitina), gli scienziati hanno concluso che ciò che è importante non è la concentrazione assoluta di queste sostanze, e il loro rapporto.

Così, in condizioni fisiologiche, in cui ci sono almeno 7 molecole di acidi biliari e 2 molecole di lecitina per 1 molecola di colesterolo, i conglomerati stabili di queste sostanze, micelle che impediscono la cristallizzazione del colesterolo, si formano nella bile. Le violazioni di questo rapporto portano a uno squilibrio dell'equilibrio colloidale e alla precipitazione dei cristalli.

Il sistema di coordinate triangolari sviluppato da Admirand e Small per la stima grafica della litogenicità della bile divenne ampiamente noto. Parallelamente ai lati del triangolo, le coordinate sono tracciate in base al rapporto percentuale di colesterolo, acidi biliari e lecitina. Se l'intersezione di coordinate è nel "verde", la zona fisiologica - non c'è pericolo di depositi di pietre. Altrimenti, la bile è litogenea.

Il metodo proposto da Admirand e Smalle dà un risultato accurato e visivo e non ha perso il suo valore dal suo sviluppo. Allo stesso tempo, ha anche un inconveniente significativo, che limita in gran parte il suo uso nella pratica medica. Il fatto è che il metodo comporta un numero elevato di calcoli indipendenti, poiché la concentrazione assoluta di sostanze deve essere convertita in relativa utilizzando diverse formule:

Formazione di bile litogenica

Biologia degli acidi biliari

Basato sull'indice idrofilo-idrofobico, gli acidi biliari sono suddivisi in idrofili e idrofobi (Tabella 1) (1-3).

Se l'indice idrofilo-idrofobico è inferiore all'indice idrofilo-idrofobo dell'acido colico (HC), allora questi acidi biliari vengono indicati come idrofili, se di più - quindi in idrofobi (1-3). Gli acidi biliari primari sono più idrofili del secondario e i coniugati taurici degli acidi biliari sono più idrofili della glicina (1-3). Gli acidi biliari idrofili hanno proprietà epatoprotettive (murichole (MHC)> ursodeoxycholic (UDCA)> HK) (4, 5). Gli acidi biliari idrofobici sono epatotossici (litocholici (LHC)> deossicolici (DCA)> chenodesoxycholic (CDCA)> CC) (1-7). A seconda della concentrazione, causano colestasi (LHC> DHC), necrosi (LHK> DCX) o apoptosi degli epatociti (LHC> DHC> HDCC) (2-7). Il DHC ha anche proprietà cancerogene (8). Un esperimento su animali ha dimostrato che causa il cancro al colon (9). Gli acidi biliari idrofili impediscono lo sviluppo di colestasi o necrosi / apoptosi degli epatociti (UDCA, MHC), oltre al cancro del colon (UDCA) (4-7, 9).

Nel siero del sangue, fino al 40% degli acidi biliari viene trasportato dall'HDL e fino al 15% viene trasportato con LDL (10). Il meccanismo di legame degli acidi biliari con le lipoproteine ​​dipende dal loro indice idrofilo-idrofobico (CDCA> DCA> UDCA> CC> 7-acido epicolico) (10). Nel fegato, il 60-80% degli acidi biliari viene catturato in un singolo passaggio di sangue portale (11). Esperimenti precedenti su criceti hanno dimostrato che l'assorbimento epatico di LDL può influenzare il tasso di secrezione di bile, acidi biliari e colesterolo (12, 13). La composizione e la concentrazione degli acidi biliari coinvolti nella circolazione enteroepatica possono modulare l'azione dei recettori LDL e l'assorbimento del LDL nel recettore dipendente dal fegato. UDCA più idrofilo stimola l'assorbimento del LDL nel recettore dipendente dal fegato, e un CDCA più idrofobo riduce l'attività dei recettori LDL (12, 13). È stato inoltre dimostrato che l'aggiunta di CDCA idrofobico alla dieta ipercolesterolica diminuisce la concentrazione di HDL nel siero del sangue e l'aggiunta di UDCA idrofilico causa la situazione opposta (14, 15). Negli epatociti, acidi biliari possono inibire l'attività di HMG-CoA reduttasi e colesterolo idrossilasi-7a-funzione della loro concentrazione e l'indice idrofilo-idrofobo (DCA> CDCA> HC> UDCA) (2, 16-18). Gli acidi biliari idrofili stimolano la secrezione della bile epatica (UDCA> CC), riducono l'idrofobia (LH> DCX> CDCA) (19-21). UDCA e HDCA riducono la secrezione di colesterolo biliare in bile epatico, aumento di HCV e DCA (1, 19-21). La bile cistifellea acidi biliari idrofobici forma mista (bile acido-fosfolipidi-colesterolo) e (acido colico-colesterolo) semplice micelle (DCA> CDCA> HC) e gli acidi biliari idrofili - cristallo liquido lamelle (MCC> UDCA) (22-25). ie più basso è l'indice idrofilo-idrofobico degli acidi biliari, minore è la loro capacità di formare micelle. Nell'ileo, l'HC e l'HDCA aumentano l'assorbimento del colesterolo, mentre diminuiscono l'UDCA e il DCA (26-29). Durante la circolazione enteroepatica nell'intestino dall'azione di batteri anaerobici verifica acidi biliari primari 7a-deossidrilazione (hioholevoy (HHK), MCC, HC, CDCA) e la formazione di acidi biliari secondari (hiodezoksiholevoy (HiDHK) muridezoksiholevoy (MDC), DCA, LHK) ( 1, 2, 30, 31). Gli acidi biliari secondari sono più idrofobi del primario (ChIdXK> HHK, MDH> MHK, DHK> KHK, LHK> KHHK) (1-3). Normalmente, gli acidi biliari secondari sono scarsamente assorbiti nell'ileo e nel colon e vengono escreti nelle feci (1-3).

Il meccanismo di formazione della bile litogenica

Abbiamo precedentemente dimostrato overespressione di cicloossigenasi 2 (COX-2) nella parete della colecisti (LQ) ottenuto dopo colecistectomia da pazienti con colecistite calculous cronica (HKH) (n = 21) nelle cellule muscolari lisce - 86%, in cellule epiteliali - 81 %, nelle pareti dei vasi sanguigni - 71%, nelle cellule stromali - 57%, nei seni di Rokitansky-Askhoff - 37% (32). Quando la gravità dell'intensità infiammazione della parete della cistifellea basso grado (n = 12) aumentata espressione di COX-2 è trovato in cellule epiteliali - 83%, nella parete del vaso - 78%, in cellule muscolari lisce - 75%, in cellule stromali - 33%, in Seni di Rokitansky-Askhoff - il 17%. Nel gruppo che include un grado di infiammazione più pronunciato (moderato e brusco, n = 9), l'espressione di COX-2 aumentata è stata determinata nelle cellule muscolari lisce - 100%, nelle pareti dei vasi - 89%, nelle cellule epiteliali - 78%, nelle cellule stromali - 78%, nei seni di Rokitansky-Askhoff - 67%. Una correlazione positiva è stata trovata tra la gravità dell'infiammazione nella parete della cistifellea e l'espressione dell'espressione della COX-2 nelle cellule muscolari lisce (r = +0,71, p

I dati ottenuti indicano:

• L'aumentata espressione di COX-2 nelle cellule muscolari lisce, nelle pareti dei vasi e nelle cellule epiteliali della colecisti può causare un'infiammazione asettica cronica, una diminuzione dell'assorbimento di acqua e il passaggio "passivo" della bile epatica nella cistifellea al 35%.
• La sovraespressione di COX-2 nelle cellule muscolari lisce può essere la causa di disfunzione ipomotoria della colecisti e sindrome del dolore.
• La sovraespressione di COX-2 nelle cellule muscolari lisce, nelle pareti dei vasi e nelle cellule epiteliali della cistifellea può causare un aumento dello spessore della parete della cistifellea.
• La sovraespressione di COX-2 nelle cellule epiteliali della cistifellea può causare l'ipersecrezione della mucina glicoproteina nel lume della cistifellea e aumentare la concentrazione della mucina glicoproteina nella bile della colecisti.

Tenendo in considerazione che un aumento dell'espressione di COX-2 nelle cellule muscolari lisce, parete vascolare e cellule epiteliali della colecisti può manifestarsi nei primi stadi cholecystolithiasis, la sovraespressione di COX-2 in cellule muscolari lisce, parete vascolare e cellule epiteliali, cistifellea può essere una causa fisica della formazione colestasi intravescicale cronica e bile "litogenea" della cistifellea:
1) ridurre l'assorbimento di acqua dalla mucosa della colecisti e causare una diminuzione della velocità di ingresso degli acidi biliari nella bile epatica nella cistifellea (restrizione del passaggio "passivo") e la concentrazione degli acidi biliari totali nella bile della colecisti;
2) ridurre l'assorbimento del colesterolo vescicolare della mucosa della colecisti e contribuire ad aumentare la concentrazione di colesterolo nelle vescicole fosfolipidiche nella cistifellea della cistifellea;
3) ridurre l'assorbimento delle proteine ​​idrofile della mucosa della cistifellea e aumentare la loro concentrazione nella bile cistica.

Questo è accompagnato da un rapporto di aumento di acidi colesterolo / biliari vescicolari e proteine ​​generali comuni / acidi biliari totali e promuove la crescita di precipitazione di cristalli di colesterolo monoidrato sulle cellule epiteliali della mucosa della cistifellea. Di conseguenza, minore è la velocità di assorbimento del colesterolo mucosa vescicolare della cistifellea, più nella bile cistifellea, e meno tempo per cristalli monoidrato colesterolo nucleazione nella bile cistifellea, e viceversa. Pertanto, l'aumentata espressione delle cellule epiteliali della cistifellea COX-2, riducendo l'assorbimento e la funzione di concentrazione della cistifellea, contribuisce alla formazione della bile cistica "litogenica". Una diminuzione della funzione di evacuazione motoria della cistifellea (aumento dell'espressione di COX-2 nelle cellule muscolari lisce della cistifellea) è un fattore predisponente per la formazione di calcoli biliari (Figura 5).

Ridotto bile epatica nella cistifellea entrata aumenta la sua separazione nel duodeno, aumenta il numero di cicli di vescico-indipendente circolazione enteroepatica degli acidi biliari e stimolare la formazione di idrofoba desossicolico epatotossici acidi biliari (DCA) (10, 34, 35).

cicli crescenti vescico-indipendente circolazione enteroepatica degli acidi biliari e una concentrazione di idrofobo epatotossicità desossicolico acido biliare negli epatociti riduce acidi biliari-tipo secrezione biliare epatica indipendente e stimolare la formazione di "soft" colestasi intraepatica cronica (36, 37). Così, riducendo il passaggio della bile nel fegato e cistifellea, rispettivamente, maggiore passaggio epatico di bile nel duodeno è la causa di aumento della frequenza di ciclo vescico-indipendente circolazione enteroepatica degli acidi biliari e di cronica "soft" colestasi intraepatica.
La colestasi intraepatica "morbida" cronica è caratterizzata da una diminuzione della quantità di secrezione di bile epatica e un aumento della sua concentrazione di colesterolo, acidi biliari totali e proteine ​​totali (Fig. 6) (38, 39). Un aumento della concentrazione di colesterolo nella bile epatica contribuisce ad un aumento del contenuto di colesterolo nelle vescicole fosfolipidiche (r = +0,59, p<0.05) (40). Повышение уровня общих желчных кислот в печеночной желчи снижает стабильность фосфолипидных везикул и укорачивает время нуклеации кристаллов моногидрата холестерина (r= -0.53, p<0.05) (40). Мы полагаем, что хронический “мягкий” внутрипеченочный холестаз, снижая скорость секреции и объем печеночной желчи, способствует повышению концентрации холестерина, общих желчных кислот, протеинов и уменьшению времени нуклеации кристаллов моногидрата холестерина, т.е. формированию литогенной печеночной желчи.

Una diminuzione delle funzioni di assorbimento, concentrazione ed evacuazione della cistifellea contribuisce alla formazione di bile litico litico, colestasi intraepatica "morbida" cronica - bile epatica litogenica (Figura 5, Figura 6). Questi due fattori determinano la formazione di calcoli biliari di colesterolo.

Nei pazienti con colecistite cronica non calcica con fanghi biliare, diminuzione dell'assorbimento (diminuzione dell'assorbimento di acqua e vescicole fosfolipidiche), concentrazione (diminuzione della concentrazione totale di acido biliare nella bile della colecisti) e di evacuazione (diminuzione del rilascio di colesterolo biliare vescicale-dipendente) e aumento della funzione secretoria (estrazione del glicero). la mucosa della cistifellea contribuisce alla formazione di calcoli biliari di colesterolo (Fig. 7) (41).

Una diminuzione dell'assorbimento di acqua nella parete della cistifellea limita il passaggio "passivo" della bile epatica nella cistifellea e lo aumenta fino al duodeno (Fig. 8) (41-43).

Riducendo la funzione di evacuazione della cistifellea si riduce il passaggio "attivo" della bile epatica nella colecisti (44, 45). Ciò è accompagnato da una diminuzione della concentrazione degli acidi biliari totali e un aumento della concentrazione di colesterolo biliare nelle vescicole fosfolipidiche e aumenta il tempo per la precipitazione dei cristalli di colesterolo monoidrato e la formazione di calcoli biliari di colesterolo (Fig. 9) (46-50).
Eccessivo passaggio della bile epatica nel duodeno aumenta la frequenza della circolazione enteroepatica cistica-indipendente degli acidi biliari. Nei pazienti con colecistite calcanea cronica o dopo colecistectomia, la circolazione enteroepatica cistica-indipendente degli acidi biliari è elevata (Fig. 10).

Di conseguenza, hanno aumentato la formazione di acido biliari deossidrilico epatotossico idrofobico (Tabella 3) e il suo accumulo negli epatociti (51), la formazione di cambiamenti morfologici nel fegato (epatite reattiva non specifica) (52) e l'insorgenza di colestasi (53), e aumenta anche il rischio di cancro pancreas e fegato, colon e intestino tenue (54-62). Un aumento del DHC, che è coinvolto nella circolazione enteroepatica e in altre sostanze tossiche nella bile epatica, può supportare la comparsa di pancreatite cronica, reflusso duodenale-gastrico (63-66).

Litogenicità della bile cos'è?

Trattamento della malattia di calcoli biliari in Krasnodar
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Tra le malattie dell'apparato digerente, la malattia del calcoli biliari è molto comune; Negli ultimi anni, il numero di pazienti con malattia di calcoli biliari è aumentato drasticamente.

Cause e prevalenza della malattia da calcoli biliari

Entro la metà del XIX secolo. alcuni autori hanno visto la causa delle pietre nello stato patologico del fegato, producendo bile alterata, che porta alla precipitazione delle sue componenti costitutive nel sedimento, altre nella stessa cistifellea. In base al valore

S.P. Botkin ha evidenziato cambiamenti infiammatori nello sviluppo della colelitiasi. Ha descritto in dettaglio la semiotica e le opzioni di trattamento per la malattia del calcoli biliari.

I calcoli biliari si formano a causa della sedimentazione di componenti insolubili della bile: colesterolo, pigmenti biliari, sali di calcio e alcuni tipi di proteine. Tradizionalmente, le pietre si dividono in colesterolo (contenente fino al 90% di colesterolo), pigmento e raro, formato da carbonato di calcio. Le pietre miste sono in genere colesterolo al 70%.

Prevalenza della malattia del calcoli biliari

L'incidenza della malattia del calcoli biliari in Russia è sempre stata elevata. E secondo le osservazioni cliniche, negli ultimi 40 anni, l'incidenza della colelitiasi è raddoppiata ogni 10 anni, e secondo alcuni dati, negli ultimi 25 anni, è aumentata di circa 2,8 volte.
Secondo gli studi, le pietre della cistifellea sono state trovate nelle donne con una frequenza di 1:11 e negli uomini - 1:29. Inoltre, il problema degli ultimi anni è stato il fatto che la frequenza della colecistolitiosi è in aumento tra i giovani (dai 16 ai 35 anni), raggiungendo il 16,4%.

Cause di malattia di calcoli biliari

La predominanza di donne tra i pazienti con JCB è ben nota. Questa distinzione inizia alla pubertà. La litogenicità della bile (questo termine è apparso negli anni '60 nella letteratura in lingua inglese e significa letteralmente "produrre pietra") nelle donne è più alto che negli uomini.

La gravidanza è considerata una delle ragioni che contribuiscono allo sviluppo della colelitiasi nelle donne. Pertanto, secondo vari dati, è noto che il 75% delle donne in gravidanza ha calcoli alla cistifellea e che i sintomi iniziali della malattia si riferiscono spesso al periodo di gravidanza. Ciò è dovuto al fatto che l'estriolo - il principale estrogeno presente nelle donne incinte, può causare la produzione di bile litogenico (promuovendo la formazione di calcoli). I contraccettivi orali possono anche contribuire alla formazione di calcoli nelle donne.

Ci sono molte prove che l'obesità è associata alla malattia del calcoli biliari. La formazione di pietre in questo caso è più spesso il risultato di una maggiore secrezione di colesterolo. Con una diminuzione del peso corporeo, la secrezione di quest'ultimo diminuisce.

Lo sviluppo di JCB ha una modalità di influenza significativa e la natura del potere. Ad esempio, in Giappone vi è un aumento dell'incidenza dei calcoli biliari solo nei residenti urbani che hanno adottato le tradizioni "occidentali" nell'alimentazione, mentre nei residenti rurali questo indicatore rimane invariato.
Quindi, per riassumere, tre ragioni principali portano alla formazione di pietre:

• metabolismo lipidico,
• infezione biliare
• stagnazione della bile.

Diagnosi di malattia di calcoli biliari

I sintomi della malattia del calcoli biliari dipendono dalla posizione dei calcoli biliari, dalle loro dimensioni, dalla localizzazione e dall'attività infiammatoria, dallo stato funzionale del sistema biliare e dai danni ad altri organi. Molti pazienti credono che i grandi calcoli biliari siano più pericolosi di quelli piccoli. Questo non è affatto il caso. Piccoli ciottoli, hanno l'opportunità di scivolare nel dotto biliare comune, causando ittero meccanico.
La principale manifestazione clinica di JCB è la colica biliare (di solito in via di sviluppo a causa di un'ostruzione transitoria della pietra del dotto cistico).

Caratteristiche della colica biliare

Il dolore si verifica improvvisamente, "senza causa" o dopo aver mangiato, nell'ipocondrio destro, l'area epigastrica (sopra lo stomaco), quindi, dopo circa 2 ore, il dolore si concentra nella cistifellea. Meno spesso, il dolore si verifica solo nell'ipocondrio sinistro, nella regione del cuore, nella metà inferiore dell'addome, il che rende la diagnosi molto più difficile. Il dolore si arrende, a destra, nella spalla destra, collo, mascella, sotto la scapola destra, a volte nel cuore, causando un attacco di angina.

La durata della colica biliare varia da 15 minuti a 5-6 ore. Dolori più lunghi di 5-6 ore dovrebbero essere allarmanti in relazione all'aggiunta di complicazioni, in particolare colecistite acuta.

La sindrome del dolore è accompagnata da eccessiva sudorazione, posizione forzata - sul lato con le gambe rimboccate allo stomaco. A volte si verificano nausea e vomito.

I fattori che provocano l'insorgenza di dolore sono l'uso di cibi grassi, fritti, alcolici, spezie. Provocano un attacco di stress, emozioni negative, sforzo fisico, lavoro in una posizione inclinata. Nelle donne, la colica a volte coincide con le mestruazioni o si verifica dopo il parto. Il dolore può fermarsi all'improvviso come succede.

Diagnosi di malattia di calcoli biliari

Ad oggi, il 97% della diagnosi di colelitiasi è effettuata da ultrasuoni addominali. Il metodo consente di determinare la presenza e la quantità di calcoli biliari, il grado di infiammazione delle pareti della vescica e dei tessuti circostanti.

Trattamento della malattia di calcoli biliari

Sfortunatamente, il trattamento conservativo della malattia del calcoli biliari non è abbastanza efficace oggi. Nella terapia di JCB, il farmaco Ursofalk riduce la litogenicità (capacità di formare calcoli) della bile e scioglie le pietre. È necessaria una terapia lunga da 18 a 24 mesi con efficacia estremamente bassa. Inoltre, anche se è possibile dissolvere le pietre, sarà necessario un ulteriore uso del Ursofalk per prevenire la formazione di calcoli. Quindi, secondo la letteratura, il rischio di riformazione delle pietre è del 50% in termini da 6 a 48 mesi.
Per prevenire attacchi di coliche biliare raccomandare una dieta rigorosa e antispasmodici (no-spa, duspatolin).

Trattamento chirurgico della malattia del calcoli biliari

Con la colelitiasi asintomatica, la tattica più attendista è più appropriata se le dimensioni delle pietre sono maggiori di 1 cm. Le indicazioni per il trattamento chirurgico della malattia del calcoli biliari sono:

• Pietre multiple della cistifellea di dimensioni inferiori a 1 cm
• Frequenti attacchi di colica biliare
• Ittero meccanico causato da calcoli del dotto biliare

Durante il trattamento chirurgico, viene eseguita la rimozione laparoscopica della cistifellea. Rimuovere le pietre con una bolla non si applica al tipo di riformazione delle pietre. Sfortunatamente, in Russia usano ancora la rimozione della cistifellea dal cosiddetto mini-accesso. Questa tecnica ha una serie di gravi inconvenienti che portano ad un maggior numero di complicanze. Durante l'operazione dal mini-accesso, la revisione della cavità addominale è limitata, mentre con l'intervento laparoscopico, il chirurgo vede l'intera cavità addominale con un aumento di 3 volte. Nel mondo, la rimozione laparoscopica della cistifellea è il gold standard per il trattamento della malattia del calcoli biliari.

Trattamento della malattia di calcoli biliari in Krasnodar
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Malattia di calcoli biliari: caratteristiche, sintomi, trattamento

Caratteristica della malattia

La malattia da calcoli biliari è nota fin dall'antichità. La menzione di esso si trova negli scritti dei medici del Rinascimento. Lo sviluppo dell'anatomia nel sedicesimo e diciassettesimo secolo ha contribuito allo studio delle malattie del fegato e della cistifellea.

L'incidenza della malattia del calcoli biliari negli ultimi decenni è aumentata drasticamente e continua a crescere. Nei paesi sviluppati, questa "malattia del benessere" compete in frequenza con l'ulcera gastrica e l'ulcera duodenale e assume il significato di un problema sociale. Secondo i materiali dell'autopsia, ogni decima persona morta per varie cause viene lapidata nella cistifellea. Tuttavia, le manifestazioni cliniche della malattia si riscontrano solo nel 10% dei portatori di pietra, principalmente nelle donne di età compresa tra i 30 ei 55 anni.

I calcoli biliari possono formarsi a qualsiasi età. Tuttavia, la colelitiasi è estremamente rara nei bambini. È piuttosto difficile determinare l'ora esatta dell'inizio della formazione dei calcoli biliari, poiché le prime manifestazioni cliniche non coincidono con il momento dell'inizio della formazione della pietra. Tuttavia, è chiaramente dimostrato che con ogni decennio di vita aumenta la frequenza della malattia del calcoli biliari.

La malattia da calcoli biliari è una malattia da scambio caratterizzata dalla formazione di calcoli biliari nei dotti biliari epatici (colelitiasi intraepatica), nel dotto biliare comune (coledocolitiasi) o nella cistifellea (colecistolitiasi).

Più spesso le pietre si formano nella cistifellea e molto meno spesso nei dotti biliari e nella colecisti allo stesso tempo.

Le basi della malattia sono violazioni del metabolismo generale, malattie infettive e stasi biliare.

Di grande importanza è la violazione del metabolismo del colesterolo con un alto contenuto di colesterolo nel sangue e nella bile (il colesterolo è presente nella maggior parte delle pietre). Ciò è confermato dal fatto che la colelitiasi è spesso associata a aterosclerosi, diabete, obesità e altre condizioni che sono accompagnate da un aumento dei livelli di colesterolo nel sangue.

La maggior parte del colesterolo trovato nel corpo umano è sintetizzato da acido acetico principalmente nel fegato e nell'intestino. Il colesterolo sintetizzato è secreto nella bile esclusivamente nella composizione delle micelle formate da acidi biliari e fosfolipidi.

Quando il colesterolo è saturo e gli acidi biliari e fosfolipidi si riducono nella bile, si forma la bile litogenica, le sue proprietà vengono disturbate, si formano "fiocchi" di colesterolo e cristalli.

L'assorbimento del colesterolo dal cibo avviene nell'uomo lungo l'intera lunghezza del piccolo intestino, ma principalmente nel digiuno duodenale e superiore. Normalmente, una persona assorbe circa il 40% del colesterolo dal cibo, che inibisce la sua sintesi nel fegato. Questa è la regolazione del metabolismo del colesterolo.

È noto che il colesterolo è normale a causa degli acidi biliari e dei fosfolipidi conservati in uno stato di dissoluzione. Se la quantità di questi due fattori di mantenimento del colesterolo diminuisce al di sotto di un livello critico, si creano condizioni favorevoli per la precipitazione del colesterolo. Di solito, ad alti tassi di secrezione di acido biliare, la bile è sottosatura di colesterolo e quando il tasso di secrezione di acido biliare diminuisce, aumenta la percentuale di saturazione biliare con colesterolo.

Quindi, è stabilito che durante il cibo la secrezione di acidi biliari aumenta e la bile diventa insaturo con il colesterolo. Nel periodo inter-digestivo, specialmente dopo una notte di digiuno, il contenuto di colesterolo nella bile aumenta e gli acidi biliari diminuiscono.

In alcuni casi, la formazione di bile litogenica può essere associata ad una maggiore secrezione di colesterolo, che è spesso osservata nell'obesità. Un prerequisito per il cambiamento delle proprietà fisico-chimiche della bile, in cui la bile diventa litogenica, cioè capace di formare calcoli di colesterolo, è l'interrelazione di fattori quali la predisposizione genetica, un'alimentazione scorretta, disturbi metabolici e la circolazione epato-intestinale regolare dei principali componenti della bile. La concentrazione di colesterolo nella bile aumenta con l'obesità, l'ipotiroidismo, il diabete mellito e la gravidanza, cioè con i cambiamenti ormonali nel corpo.

Il significato del fattore infettivo è che l'infiammazione della colecisti disturba la composizione colloidale e chimica della bile, con conseguente perdita di bilirubina, colesterolo, calcio e formazione di calcoli misti, tipici delle infezioni della cistifellea.

La stagnazione della bile nella colecisti crea anche dei prerequisiti per la formazione di calcoli, poiché contribuisce alla sua maggiore concentrazione e aumento della concentrazione di colesterolo e bilirubina in esso (10-12 volte), e il graduale assorbimento degli acidi biliari porta ad una diminuzione del loro contenuto in bile. Inoltre, la stasi della bile può essere un terreno fertile per un focolaio di infezione.

Fattori significativi che portano alla stasi della bile sono alterazione della regolazione neuroumorale della funzione contrattile della cistifellea e dei dotti (discinesia), cambiamenti anatomici nei dotti biliari (attorcigliamenti, aderenze, cicatrici), nonché varie cause che violano lo svuotamento della cistifellea: aumento della pressione intra-addominale (durante gravidanza, ecc.), omissione di organi interni, stitichezza persistente, stile di vita sedentario, pasti rari, ecc.

Anche la predisposizione ereditaria è di indubbia importanza: spesso i calcoli biliari sono noti in diverse generazioni della stessa famiglia, specialmente lungo la linea femminile.

I principali gruppi di calcoli biliari

Ci sono tre gruppi principali di calcoli biliari.

1. Pietre di colesterolo puro, bianche o giallastre, che si trovano nella cistifellea; di solito sono solitari, rotondi o di forma ovale, i polmoni (non affondano nell'acqua), bruciano con una fiamma luminosa quando vengono bruciati. L'incisione ha una struttura radiante dovuta alla disposizione radiale dei cristalli di colesterolo.

pietre di colesterolo, bianche o giallastre

2. I pigmenti consistono in bilirubina e calce. Sono di varie forme, spesso molto piccole e numerose, di colore nero con una sfumatura verdastra, densa ma fragile. Le pietre puramente calcaree costituite da carbonato di calcio sono estremamente rare.

3. I calcoli di colesterolo e calcoli misti si trovano più spesso: affogano nell'acqua e non bruciano bene, hanno un disegno a strati sul taglio. La forma e la dimensione delle pietre miste sono diverse, ma più spesso sono piccole e multiple. Se le pietre sono strettamente legate alla cistifellea, la loro superficie acquista un aspetto sfaccettato dalla pressione di una sull'altra.

pietre di pigmento colesterolo-calce miste

In presenza di calcoli nella cistifellea si può verificare un'infiammazione della mucosa - colecistite. La scoperta prolungata di pietre in assenza di infiammazione può causare atrofia e sclerosi della parete della cistifellea e, in casi molto rari, piaghe da decubito e perforazione della parete.

Fasi della malattia di calcoli biliari, trattamento

La malattia da calcoli biliari si applica attualmente sia alla patologia chirurgica che a quella terapeutica. La maggior parte dei pazienti cerca aiuto medico dai medici generici. Ci sono tre stadi della malattia del calcoli biliari.

1. Chimico. In questa fase, il fegato produce bile, saturo di colesterolo, con un contenuto ridotto di acidi biliari e fosfolipidi (bile litogenica). In questa fase, i pazienti non presentano sintomi clinici della malattia, la diagnosi si basa sui risultati dello studio dei contenuti duodenali nell'intubazione duodenale, in particolare nella bile della colecisti (porzione B).

Nello studio della bile rivelano le violazioni delle sue proprietà micellari, rilevano i "fiocchi" di colesterolo, i cristalli e i loro precipitati. I calcoli biliari nella colecistografia in questo stadio non sono definiti. Il primo stadio può continuare per molti anni.

Le misure terapeutiche e profilattiche in questa fase della malattia del calcoli biliari comprendono: regime igienico generale, esercizio sistematico, nutrizione razionale frazionata, prevenzione dell'obesità e disfunzione del tratto gastrointestinale, eliminazione della stasi biliare. Possibile correzione farmacologica della discholia epatocellulare e della cistifellea.

Raccomandano una dieta fisiologica, rigorosamente equilibrata n. 5 con l'eccezione di eccessi alimentari, cibi grassi, ipercalorici e ricchi di colesterolo, specialmente con suscettibilità ereditaria.

Mangiare con la dieta numero 5 frazionale (5 volte al giorno). Escludere i cibi fritti, il cibo è dato sotto forma di calore, i piatti freddi sono esclusi. Consentire zuppe vegetariane (1/2 piastra) con verdure o cereali, zuppa di latte. Varietà di carne a basso contenuto di grassi sotto forma di cotolette di vapore, pollo può essere dato un pezzo, ma in forma bollita. Il pesce è consentito varietà a basso contenuto di grassi di ricotta bollita, non acida (meglio di fatto in casa), omelette proteiche, latte, formaggi miti, burro. Verdure prescritte forma squallida grezza.

Si consigliano frutta matura e dolce e piatti da loro. Il pane è solo bianco, essiccato. Escludere dalla dieta legumi (piselli, lenticchie, fagioli), verdure ed erbe, ricchi di oli essenziali (aglio, cipolle, ravanelli, ravanelli). La quantità giornaliera di liquido è regolata su 2-2,5 litri.

Puoi dare succhi di frutta e bacche, fianchi di brodo, acqua minerale, tè dolce debole con marmellata o miele, tè con latte, bevande alla frutta, bevande alla frutta, ecc.

Gli alimenti fritti escludono. Puoi cucinare piatti a base di prodotti in umido, e anche in forma cotta (dopo la pre-ebollizione). La quantità di grasso nella dieta è adeguata alla norma fisiologica, 1/3 di grasso è dato sotto forma di olio vegetale. L'olio vegetale (oliva, girasole, mais) viene aggiunto alle insalate, ai contorni di verdure e cereali. Le uova sono un prezioso prodotto alimentare, hanno un effetto coleretico attivo, migliorano la funzione motoria della cistifellea. Allo stesso tempo, la presenza di queste proprietà provoca dolore in un certo numero di pazienti quando usano le uova, che in questi casi li induce a limitare la loro introduzione alla dieta.

Si consiglia di consumare 100-150 grammi di frutta e verdura cruda prima di mangiare (carote, crauti, sedano, frutti di bosco salati e non acidi) 3-4 volte al giorno. La dieta dovrebbe essere satura di fibra alimentare con l'aggiunta di crusca di frumento (15 g 2 volte al giorno), che spesso elimina la litogenicità della bile e normalizza la motilità intestinale.

La terapia farmacologica nel primo stadio della malattia del calcoli biliari deve essere mirata a stimolare la sintesi o la secrezione degli acidi biliari, nonché a sopprimere la sintesi o la secrezione di colesterolo. A tale scopo, prescrivere: fenobarbital alla dose di 0,2 g / die (a 0,05 al mattino ea pranzo e 0,1 g alla sera) e zixorin - 0,3-0,4 g / giorno (0,1 al mattino e 0 2-0,3 g di sera). Il corso del trattamento va dalle 3-4 alle 6-7 settimane. Dopo un ciclo di trattamento nei pazienti, il livello di bilirubina totale e di colesterolo diminuisce, lo spettro degli acidi biliari viene normalizzato.

Per prevenire la formazione di calcoli di colesterolo, può essere usato il liobil (0,4-0,6 g 3 volte al giorno dopo i pasti per 3-4 settimane).

2. Il trasporto latente, asintomatico, di pietra è caratterizzato dagli stessi cambiamenti fisici e chimici nella composizione della bile, come nel primo stadio con la formazione di calcoli biliari. Tuttavia, non ci sono chiare manifestazioni cliniche della malattia in questa fase. Il processo di formazione di calcoli in questa fase è associato con il ristagno della bile, il danneggiamento della mucosa, l'infiammazione della parete della cistifellea.

cholecystolithiasis asintomatica può durare molto tempo, come testimonia il ritrovamento di calcoli biliari "silenziose" di raggi X e l'esame ecografico della colecisti e delle vie biliari in un numero sufficientemente ampio contingente di persone. I sintomi clinici compaiono dopo 5-11 anni dal momento della formazione di calcoli biliari.

Il ruolo principale nella diagnosi della colelitiasi, ovviamente, appartiene ai metodi di ricerca a raggi X. L'esame ecografico è molto istruttivo. Con il suo aiuto, è possibile determinare la dimensione e la forma della cistifellea, lo spessore del suo muro, la presenza di concrementi in esso, il loro numero e dimensione.

Il trattamento nella fase latente della malattia del calcoli biliari implica l'aderenza alla dieta, dando la preferenza ai cibi vegetariani ricchi di fibre, per evitare la mancanza di mobilità, l'obesità.

Attualmente, diversi paesi hanno molta esperienza sull'uso di droghe henohol, Henofalk, Ursofalk ai fini della dissoluzione chimica del colesterolo (radiotrasparenti) calcoli biliari. Controindicazioni alla somministrazione di farmaci di questi acidi sono più pietre con un diametro di 2 cm e cistifellea non funzionante, colica biliare, cirrosi epatica, malattia ulcerosa, gravidanza.

Il henohola dose giornaliera, Henofalk per pazienti con peso inferiore a 60 kg è di 750 mg (250 mattino e 500 mg alla sera prima di andare a letto) per i pazienti di peso superiore a 70 kg - 1000 mg (250 mattino e 750 mg alla sera prima di coricarsi). Sotto l'influenza del trattamento, la litogenicità della bile diminuisce, le pietre di solito si dissolvono dopo 12 mesi o più. La maggior parte dei pazienti tollerano il trattamento bene. A volte all'inizio del trattamento c'è una malattia delle feci, che di solito scompare con una riduzione temporanea della dose giornaliera del farmaco a 1-2 capsule.

Ursofalk viene utilizzato a seconda del peso corporeo da 2 a 5 capsule al giorno per 12 mesi. C'è una combinazione di droghe litofalk, la sua efficacia è più elevata e gli effetti collaterali non sono quasi mai raggiunti.

Un importante risultato degli ultimi anni è lo sviluppo e l'applicazione pratica della cosiddetta cholelithotrity onda d'urto - trattamento mediante frantumazione pietre grandi (diametro 3 cm) in piccoli frammenti, composizione colesterolo (presenza di sali di calcio eliminati da colecistografia), utilizzando onde d'urto. Il trattamento viene effettuato sotto anestesia. 2 settimane prima che si desidera iniziare la terapia cholelithotrity Ursofalk e dopo le sessioni di continuare ad assumere il farmaco per sciogliere completamente le pietre.

3. Clinical (cholecystitis calculous). Le manifestazioni cliniche della malattia del calcoli biliari dipendono dalla posizione dei calcoli biliari, dalla loro dimensione, composizione e quantità, dall'attività infiammatoria e dallo stato funzionale del sistema biliare.

Le pietre della cistifellea nel corpo e nella parte inferiore (zona "silenziosa") non presentano sintomi clinici evidenti finché non entrano nel dotto cistico. Una pietra che è caduta nel collo della colecisti obtaurs la sua uscita e quindi provoca colica (epatica) colica.

In futuro, l'otturazione cervicale può essere temporanea, la pietra ritorna alla cistifellea o penetra nel dotto cistico e si ferma o passa nel dotto biliare comune. Se la dimensione della pietra (fino a 0,5 cm) lo consente, può entrare nel duodeno e apparire nelle feci.

Il sintomo più caratteristico della colelitiasi è un attacco di dolore nell'ipocondrio destro - la cosiddetta colica biliare o epatica. Provocano un attacco di cibi grassi, spezie, carni affumicate, condimenti piccanti, forte stress fisico, lavoro in posizione inclinata, nonché infezioni ed emozioni negative. Nelle donne, la colica a volte coincide con le mestruazioni o si sviluppa dopo il parto.

Colica biliare inizia improvvisamente. All'inizio dell'attacco, i dolori sono diffusi e coprono l'intero ipocondrio destro, quindi si concentrano nella regione della cistifellea o nella regione epigastrica. L'intensità del dolore è varia: da forte, da taglio a relativamente debole, dolorante. A volte il dolore si irradia alla regione lombare, alla regione del cuore, provocando un attacco di angina.

Un attacco doloroso può durare da alcuni minuti a diverse ore e persino a giorni, con il dolore che si attenua, quindi di nuovo intensificando. Le contrazioni rinforzate della cistifellea aiutano a far avanzare ulteriormente la pietra; a volte dopo che lo spasmo si rilassa, la pietra scivola di nuovo nella zona "silenziosa" - il fondo della cistifellea. In entrambi i casi, l'attacco termina con la stessa rapidità con cui inizia e le condizioni del paziente migliorano.

Se l'attacco di colica è protratto, allora si può verificare ittero alla fine di esso a causa di un lungo spasmo del dotto biliare comune, di solito a breve termine (2-3 giorni) e non raggiunge un'intensità elevata.

La colica biliare è solitamente accompagnata da nausea e vomito ripetuto, i pazienti notano una sensazione di pesantezza sotto il cucchiaio, flatulenza, sedia instabile. Un aumento della temperatura corporea è un segno abbastanza affidabile di una reazione infiammatoria che ha unito o causato colica epatica. L'alta temperatura (più di 38 gradi) è spesso un segno di colecistite purulenta e distruttiva.

Se colelitiasi è molto spesso di sviluppare complicazioni che richiedono un intervento chirurgico: otturazione pietra della bile comune o dotto biliare epatica con la comparsa di ittero, occlusione del dotto cistico con la comparsa di idropisia della cistifellea, la perforazione della cistifellea nella cavità addominale con lo sviluppo di peritonite biliare, insufficienza epatica progressiva e necrosi del pancreas ghiandola. Sullo sfondo di colecistite calcificata a lungo termine, il cancro della colecisti può svilupparsi.

L'esame laparoscopico contribuisce alla diagnosi e alle misure terapeutiche. Nella fase acuta, la cistifellea è allargata, tesa, la sua parete è infiltrata, opaca, con vasi dilatati, a volte ricoperti di fibrina. Con uno scopo diagnostico e allo stesso tempo medico, sotto il controllo di un laparoscopio, è possibile eseguire una puntura della cistifellea. È possibile ottenere informazioni sulla natura del processo infiammatorio in esso.

Durante un attacco di colica biliare, i pazienti hanno solitamente bisogno di assistenza medica di emergenza e di ricovero ospedaliero nel reparto chirurgico.

L'intervento chirurgico è indicato in tutti i casi, quando uniti da primi segni clinici di colecistite calculous (coliche, febbre, mancanza di remissione stabile tra periodi). Il trattamento chirurgico è consigliabile, anche con una notevole quadro clinico di colecistite calculous cronica.

In presenza di grandi (maggiore di 3 cm) pietre, creando il pericolo di piaghe da decubito, e piccoli (5mm o meno) a causa della possibilità di pietre per rilasciare il loro dotti biliari pazienti richiedono un intervento chirurgico. Un'operazione pianificata deve essere eseguita prima di crisi ricorrenti, in assenza di complicazioni e comorbilità.

Un approccio promettente è l'introduzione della colecistectomia laparoscopica nella pratica clinica. Questo metodo allevia il paziente da una lunga degenza ospedaliera nel periodo postoperatorio, nonché da un difetto estetico - una cicatrice postoperatoria dopo colecistectomia con accesso normale.

E 'noto che la rimozione della cistifellea sopra colecistite calculous non solleva pazienti di disturbi metabolici, anche da diskholii epatocellulare, gli ultimi resti dopo l'intervento chirurgico. La maggior parte dei pazienti definiti dalla bile litogenesi, che viola la digestione e l'assorbimento di grassi e altre sostanze di natura lipidica, riduce l'azione battericida della bile, con conseguente contaminazione microbica del duodeno, indebolendo la crescita e la funzione dei normali microflora intestinale.

Il numero di pazienti nei quali il dolore e i disturbi dispepsici rimangono o si ripresentano dopo la rimozione della cistifellea è piuttosto ampio.

Lo stato di compensazione stabile nei pazienti sottoposti a colecistectomia si ottiene aderendo alla dieta e all'uso di farmaci.

La dieta prevede il massimo risparmio del sistema biliare e la riduzione della secrezione biliare, il risparmio del tratto gastrointestinale. dieta Gentle № 5 prevede la riduzione di calorie, una proteina normale, una limitazione significativa di grassi e alimenti contenenti grandi quantità di colesterolo, la restrizione dei carboidrati. 1,5-2 mesi dopo l'intervento chirurgico dieta consigliata № 5, arricchita di fibre (crusca di grano, carote, cavoli, mais, avena, insalate, succhi di frutta e simili. D.). Tale dieta normalizza la composizione chimica della bile.

Insieme con terapia dietetica usando i farmaci, perché la maggior parte dei pazienti una sola alimentazione terapeutica non è possibile eliminare i sintomi di dolore e dispeptici, per migliorare la composizione chimica della bile ed eliminare gli altri sintomi della malattia.

Nella terapia con mezzi normalizzando la funzione dello sfintere del dotto biliare e del duodeno (debridat nitroglicerina, nepatofalk, Nospanum) adsorbenti acidi biliari (remagel, gel di fosfato di alluminio, colestiramina), riducendo l'infiammazione della mucosa (De-Nol, Vikair, Venter et al.) che inibiscono l'attività patologica della flora microbica (furazolidone, Biseptolum, eritromicina, ecc). Quando somministrato reattivo agente epatite epatoprotettive (Essentiale, Planta, lipamid), e pancreatite - (. Pancreatin triferment et al) dosi appropriate di preparati enzimatici.

La prevenzione della formazione di calcoli nei pazienti sottoposti a colecistectomia è strettamente correlata al problema dell'obesità. A questo proposito, insieme a una dieta ipocalorica, fornendo una riduzione del peso corporeo, per la normalizzazione della composizione chimica della bile raccomandato preparazioni bile (liobil et al.) E Ursofalk, Henofalk.

Controverso e irrisolto è la questione dell'uso di coleretica e colecisti nei pazienti dopo colecistectomia. Il loro appuntamento dovrebbe essere trattato con moderazione. Un'indicazione diretta per l'uso di questi agenti in pazienti con colecisti asportata è solo la continua litogenicità della bile, nonostante l'aderenza a lungo termine al regime dietetico.

Il trattamento conservativo della colelitiasi è volta a creare le condizioni per una migliore deflusso della bile e ridurre la tendenza ad ulteriore formazione di calcoli: consigliata la vita sedentaria, pasti frequenti con la limitazione dei prodotti contenenti colesterolo, acqua minerale e preparati colagogo.

Trattamento termale

Nella colelitiasi, trattamento termale altamente efficace, che nella fase di remissione è effettuato in Yessentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Truskavets, Borzhomi, Belokurikha, Morshin, così come in sanatori e dispensari di importanza locale.

Il trattamento completo viene effettuato sullo sfondo di un regime protettivo e terapeutico adeguatamente organizzato. Un paziente con colelitiasi per l'intero periodo di trattamento termale è indicato un regime di risparmio, che prevede la restrizione dell'attività fisica. Gli esercizi durante gli esercizi di fisioterapia sono combinati con una respirazione profonda e profonda di natura prevalentemente diaframmatica (respirazione addominale) con un'enfasi sull'inalazione prolungata con una leggera inspirazione dopo di essa. Gli esercizi vengono eseguiti senza intoppi, a un ritmo lento. Non sono consentiti movimenti bruschi, sforzi, salti, corsa. Oltre agli esercizi terapeutici, viene prescritta una camminata terapeutica con stop frequenti.

Tra i vari metodi di trattamento termale, l'importanza principale è il trattamento con acque minerali. Nelle malattie croniche del sistema biliare, vengono mostrate acque minerali di bassa e media mineralizzazione (acque solfato, solfato-cloruro con diversa composizione cationica). Le acque minerali solfate migliorano la formazione di bile e la secrezione biliare, riducono il livello di colesterolo totale nel sangue, contribuiscono alla normalizzazione dello stato funzionale del fegato e degli intestini.

Nella colelitiasi sono mostrate le acque termali (40-42 ° C) e ad alta temperatura (oltre 42 ° C - 46-50 ° C) che alleviano lo spasmo dei muscoli lisci esercitando un effetto analgesico, migliorando la formazione della bile e l'escrezione biliare. Il corso ottimale di trattamento dell'acqua minerale dura 3-4 settimane; Si consiglia di bere a piccoli sorsi, lentamente. Assumere al dosaggio di 3 ml di acqua per 1 kg di peso corporeo del paziente prima dei pasti per 1,5 ore e 30 minuti (la dose è divisa in due dosi).

I pazienti con malattia di calcoli biliari sono raccomandati principalmente: Borjomi, Yessentuki numero 4, Arzni, Smirnovskaya, Slavyanovskaya. Per consolidare i risultati immediati del trattamento, dovrebbero essere condotti cicli ripetuti di trattamento con acqua minerale imbottigliata a casa dopo 3-6 mesi.

I tubi sono ampiamente prescritti (drenaggio tubeless). Nella colelitiasi nella fase di remissione, l'acqua bassa o moderatamente mineralizzata ad una temperatura di 42-44 ° C, 200 ml in ciascun caso, viene utilizzata con una piastra riscaldante.

Si consiglia di includere i metodi rettali di somministrazione di acqua minerale - lavaggio intestinale (irrigazione), microclima da acqua minerale - nel complesso della terapia, in particolare con le lesioni concomitanti all'intestino. Il lavaggio dell'intestino viene effettuato 1 volta in 2-3 giorni, per un ciclo di 3-5 procedure. Microcluster di 100-120 ml di acqua minerale calda, infusi e decotti di erbe medicinali (camomilla, salvia, erba di San Giovanni, corteccia di quercia), medicinali (collagol, balsamo Shostakovsky, olio di rosa canina, ecc.) Sono prescritti al mattino o prima di coricarsi, ogni giorno o ogni altro giorno nel corso del trattamento 10-20 procedure.

Nel complesso di trattamento di sanatorio-resort di pazienti con malattia di calcoli biliari, i bagni minerali sono usati con successo, specialmente con l'aggiunta di estratto di pino, ossigeno e azoto. I bagni vengono prescritti a giorni alterni (35-37 ° C) per 10-15 minuti, per un ciclo di trattamento di 10-12 bagni.

Insieme all'utilizzo di acqua minerale, cura del fango (torba, fanghi e fanghi di fango) nella regione destra dell'ipocondrio e nei lombi di temperatura 38-40 ° C (una procedura in 2-3 giorni) 15-20 è importante nel complesso trattamento dei pazienti con colelitiasi nella fase di remissione. minuti, per un corso di trattamento 6-8 procedure.

I fattori climatici (stare all'aria aperta, dormire di notte e di giorno nell'aria, prendere il sole in generale e in generale), in particolare, e il trattamento di sanatorio in generale, hanno un effetto multiforme sul corpo dei pazienti con colelitiasi, normalizzare la sua reattività e lo stato funzionale del sistema nervoso, treno forze protettive e adattative del corpo, aumentare l'efficacia di altri trattamenti.

fitoterapia

Fitoterapia - trattamento con piante medicinali - in questa fase dello sviluppo della medicina terapeutica è un metodo indispensabile, innocuo ed efficace di terapia anti-ricaduta. Non sostituisce la farmacoterapia - il trattamento con farmaci sintetici lo completa.

Le proprietà curative delle piante, l'umanità ha a lungo usato. Informazioni sull'uso di piante medicinali possono essere trovate nei monumenti di antiche culture: sanscrito, cinese, greco, latino, europeo.

L'interesse per la medicina erboristica che è apparsa negli ultimi anni rende possibile giudicare questo metodo come piuttosto efficace, innocuo e praticamente privo di controindicazioni.

Il trattamento della malattia del calcoli biliari viene effettuato in conformità con la dieta. Si consiglia di mangiare almeno 4-5 volte al giorno. La dieta dovrebbe essere variata, ma ad eccezione dei grassi refrattari animali, degli estratti, dei prodotti contenenti grandi quantità di colesterolo.

Prodotti alimentari per il trattamento della colelitiasi utilizzano succo di carota (bere 1 bicchiere prima dei pasti) o decotto di semi di carota (bere 3/4 tazza 3 volte al giorno: 3 cucchiai di semi salire per 6 ore in 3 bicchieri d'acqua. Dalle pietre nei reni, dalla cistifellea e da bere l'infuso di stimmi di mais (1 tazza di acqua bollente e 1 cucchiaio di stimmi insistono per 2 ore, bevete 1/4 di tazza di infuso 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti).

Quando la malattia urolitiasi e calcoli biliari utile tè e infusione di mirtilli rossi, così come le bacche fresche di mirtillo rosso. Il tè è preparato al ritmo di: 2 cucchiaini. bacche secche in 1 bicchiere d'acqua, far bollire per 5-10 minuti. Infuso o brodo di mirtilli bevono 1/2 tazza 3 volte al giorno (2 cucchiai da tavola. Le foglie schiacciate insistono in 1/2 litro di acqua per 8-9 ore, poi bollono per 10 minuti in un contenitore sigillato, in infusione per 1 ora).

Delle piante, una quantità relativamente piccola è usata nel trattamento della malattia del calcoli biliari:

• immortelle (fiori);
• mirtillo rosso (foglie);
• serpente dell'altopiano (radice);
• fragolina di bosco (frutta);
• mais (stigma);
• colorante matto (radice);
• erba di grano (erba);
• agrimony (erba);
• poligono (erba);
• equiseto (erba);
• mirtilli (foglie);
• rosa selvatica (frutta).

Ci sono indicazioni che con l'inizio della fitoterapia in molti pazienti c'è una esacerbazione della malattia nella forma della comparsa di dolore nel giusto ipocondrio durante i primi 10-12 giorni dall'inizio del trattamento. Forse questo è dovuto allo scarico di piccole pietre e all'irritazione delle vie biliari. Questa spiegazione è confermata dal fatto che durante le riacutizzazioni e nei primi 2-3 mesi di infusione giornaliera in pazienti con feci lavate, nei pazienti si trova una grande quantità di sabbia grossa e piccole pietre di varie forme. Dopo circa 6 mesi, il rilascio di sabbia e pietre si arresta.

Il trattamento della malattia da calcoli biliari dura fino a 2, a volte 3-5 anni con rotture a breve termine (2-3 settimane). Le osservazioni a lungo termine dei pazienti (fino a 13 anni) mostrano che molti di loro rimangono in buona salute, non ci sono periodi di dolore.

Per la colelitiasi, possono essere raccomandate le seguenti tariffe:

№ 1. Tè coletico.

fiori di immortelle - 3 parti;
radici di rabarbaro - 2 parti;
Erbe achillea - 5 parti.

5 g della miscela viene versata con 1 tazza di acqua bollente, raffreddata a temperatura ambiente, strizzata, prendere 200 ml una volta al giorno prima di cena.

No. 2. Foglie di menta, erba di assenzio, fiori di immortelle, corteccia di olivello spinoso, radici di tarassaco - 1 parte ciascuna, e radici madder 4 parti.
10 g della miscela viene versato con un bicchiere di acqua bollente, bollito per 15 minuti, raffreddato, prendere 100 ml 2 volte al giorno prima dei pasti.

No. 3. Corteccia di olivello spinoso, frutta di finocchio, erbe achillea - 1 parte, fiori di immortelle, foglie di menta, fiori di calendula - 2 parti.
Si versano 10 g di miscela con 1 tazza di acqua bollente, si fa bollire per 15 minuti, si raffredda, si prendono 100 ml 2 volte al giorno prima dei pasti.

№ 4. Frutti di cumino, corteccia di olivello spinoso - 1 parte, radici di angelica, foglie di menta e salvia - 3 parti.
Si versano 10 g di miscela con 1 tazza di acqua bollente, si fa bollire per 15 minuti, si raffredda, si prendono 200 ml 2 volte al giorno prima dei pasti.

No. 5. Erbe di Hypericum - 2 parti, erba poligono - 3 parti, fiori di immortelle - 4 parti, fiori di camomilla e corteccia di olivello - 1 parte ciascuno.
20 g della miscela vengono versati con 1 l di acqua fredda, infusi per 10 ore, bolliti per 10 minuti, strizzati e presi 200 volte 5 volte al giorno dopo aver mangiato.

№ 6. Fragole di bosco - 1 cucchiaio. l. miscele (bacche e foglie) sono infuse, infuse per 20 minuti, filtrate e prendono 1 / 2-1 bicchiere di infuso 3 volte al giorno per 3 settimane.

№ 7. Decotto di frutti di aneto: 2 cucchiai. l. versare 2 tazze di acqua bollente, far bollire per 15 minuti a fuoco basso, raffreddare e filtrare. Bere 1/2 tazza di brodo caldo 4 volte al giorno. Il corso dura 2-3 settimane. Ogni mattina a stomaco vuoto, prima di prendere un decotto di erbe, mangiare uno dei tre piatti: carote con panna acida o olio vegetale, zucca al vapore con miele o fragole fresche.

No. 8. Tè con erba Hypericum. L'erba di San Giovanni viene accuratamente macinata con un pestello di legno in un mortaio di legno e bevuto con esso. È un eccellente agente coleretico leggero. In presenza di iperico, qualsiasi erba viene prodotta meglio che senza di essa.

Pertanto, nuovi metodi di trattamento dei pazienti con colelitiasi (farmaci - Ursofalk, Ursosan, Hoenofalk, Henosan e litotripsia ad onde d'urto) che sono apparsi negli ultimi anni, insieme a metodi e mezzi della medicina tradizionale, hanno significativamente ampliato la possibilità di trattamento della colelitiasi e consentono di ottenere un effetto positivo anche nei pazienti con grandi calcoli biliari.

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