Moderni metodi di trattamento del diabete di tipo 2

• Prevenzione

I principi di base del trattamento del diabete mellito di tipo 2 (DM-2):

• apprendimento e autocontrollo;
• terapia dietetica;
• misurata attività fisica;
• Compresse riducenti lo zucchero (TSP);
• terapia insulinica (combinata o in monoterapia).

La terapia farmacologica del diabete 2 è prescritta nei casi in cui gli interventi dietetici e l'aumento dell'attività fisica per 3 mesi non consentono di raggiungere l'obiettivo di trattare un particolare paziente.

L'uso di TSP, come il principale tipo di terapia ipoglicemizzante di DM-2, è controindicato in:

• la presenza di tutte le complicanze acute del diabete mellito (DM);
• gravi lesioni del fegato e dei reni di qualsiasi eziologia, che si verificano in violazione della loro funzione;
• la gravidanza;
• parto;
• allattamento;
• malattie del sangue;
• malattie infiammatorie acute;
• stadio organico delle complicanze vascolari del diabete;
• interventi chirurgici;
• perdita di peso progressiva.

Non è raccomandato l'uso di TSP in persone con un processo infiammatorio a lungo esistente in nessun organo.

La farmacoterapia del diabete di tipo 2 si basa sugli effetti sui principali legami patogenetici della malattia: disturbo della secrezione dell'insulina, resistenza all'insulina, aumento della produzione di glucosio nel fegato, tossicità del glucosio. L'effetto delle compresse più comuni di farmaci ipolipemizzanti si basa sull'inclusione di meccanismi per compensare l'impatto negativo di questi fattori patologici (Algoritmo per il trattamento di pazienti con diabete di tipo 2 è mostrato in Fig. 9.1).

Figura 9.1. Algoritmo per il trattamento di pazienti con DM-2

In base ai punti di applicazione, le azioni del CTP sono suddivise in tre gruppi principali:

1) Migliorare la secrezione di insulina: stimolanti della sintesi e / o del rilascio di insulina da parte delle cellule B - preparati sulfonilurea (PSM), secretagoghi della solfonilurea (glinidi).
2) Ridurre la resistenza all'insulina (aumentando la sensibilità all'insulina): sopprimere l'aumento della produzione di glucosio epatico e migliorare l'utilizzo del glucosio da parte dei tessuti periferici. Questi includono le biguanidi e i tiazolinedioni (glitazoni).
3) Soppressione dell'assorbimento dei carboidrati nell'intestino: inibitori della glucosidasi (Tabella 9.1.).

Tabella 9.1. Il meccanismo d'azione dei farmaci ipolipemizzanti orali

Attualmente, questi gruppi di farmaci comprendono:

1. Preparati di sulfanilurea della 2a generazione:

• glibenclamide (Maninil 5 mg, Maninil 3,5 mg, Maninil 1,75 mg)
• gliclazide (Diabeton MB)
• glimepiride (Amaril)
• glykvidon (Glurenorm)
• glipizid (Glibenez-retard)

2. secretagoghi della nonsulfonilurea o regolatori glicemici prandiali (glinidi, meglitinidi):

• repaglinide (Novonorm)
• nateglinide (starlix)

3. Biguanidi:

• Metformina (Glucophage, Siofor, Formin Pliva)

4. Tiazolidinedioni (glitazoni): sensibilizzanti in grado di aumentare la sensibilità dei tessuti periferici all'azione dell'insulina:

• Rosiglitazon (Avandia)
• pioglitazon (Aktos)

5. Bloccanti A-glucosidasi:

Preparazioni di sulfonilurea

Il meccanismo dell'ipoglicemia PSM è quello di migliorare la sintesi e la secrezione insulinica delle cellule B del pancreas, ridurre la neoglucogenesi epatica, diminuire il rilascio di glucosio dal fegato e aumentare la sensibilità all'insulina dei tessuti insulino-dipendenti come risultato degli effetti sui recettori.

Attualmente, la generazione di PSM II viene utilizzata nella pratica clinica, rispetto ai farmaci sulfonilurea di prima generazione (clorpropamide, tolbutamide, carbutamide), una serie di vantaggi: hanno una maggiore attività ipoglicemica, hanno meno effetti collaterali, interagiscono meno frequentemente con altri farmaci, sono disponibili in più forma conveniente Le indicazioni e le controindicazioni al loro ricevimento sono presentate in tabella. 9.2.

Tabella 9.2. Indicazioni e controindicazioni per l'assunzione di droghe

La terapia per PSM inizia con una singola dose prima della colazione (30 minuti prima di un pasto) nella dose più bassa, se necessario, aumentandola gradualmente ad intervalli di 5-7 giorni fino a ottenere la riduzione desiderata della glicemia. Un farmaco con assorbimento più rapido (glibenclamide micronizzata - manin 1,75 mg, manin 3,5 mg) viene assunto 15 minuti prima di un pasto. Si consiglia di iniziare il trattamento con TSP con prodotti più blandi, come gliclazide (diabeton MB) e solo successivamente per passare a farmaci più potenti (manin, amaril). Il PSM con una breve durata d'azione (glipizid, glikvidon) può essere immediatamente nominato 2-3 volte al giorno (Tabella 10).

La glibenclamide (manin, betanaz, donyl, euglucon) è la droga sulfonilurea più comunemente usata. È completamente metabolizzato nel corpo con la formazione di metaboliti attivi e inattivi e ha una doppia via di escrezione (50% attraverso i reni e una parte significativa della bile). In presenza di insufficienza renale, il suo legame con le proteine ​​è ridotto (con ipoalbuminuria) e aumenta il rischio di ipoglicemia.

Tabella 10. Caratterizzazione delle dosi e assunzione di PSM

Glipizidi (glibenez, glibenez retard) sono metabolizzati nel fegato per formare metaboliti inattivi, il che riduce il rischio di ipoglicemia. Il vantaggio di glipizid è un rilascio prolungato è che il rilascio del suo principio attivo è costante e non dipende dall'assunzione di cibo. L'aumento della secrezione di insulina durante il suo utilizzo si verifica principalmente in risposta all'assunzione di cibo, che riduce anche il rischio di ipoglicemia.

Glimepirid (amaril) è una nuova compressa di farmaco per ridurre lo zucchero, che a volte viene indicata come III generazione. Ha una biodisponibilità al 100% e rende selettiva la selezione di insulina dalle cellule B solo in risposta all'assunzione di cibo; non blocca la diminuzione della secrezione di insulina durante l'esercizio. Queste caratteristiche della glimepiride riducono la probabilità di ipoglicemia. Il farmaco ha una doppia via di escrezione: con l'urina e la bile.

Gliclazide (diabeton MB) è anche caratterizzato da biodisponibilità assoluta (97%) ed è metabolizzato nel fegato senza la formazione di metaboliti attivi. La forma prolungata di gliclazide - diabeton MB (nuova forma di rilascio modificato) ha la capacità di legarsi rapidamente in modo reversibile ai recettori TSP, che riduce la probabilità di una resistenza secondaria e riduce il rischio di ipoglicemia. In dosi terapeutiche, questo farmaco può ridurre la gravità dello stress ossidativo. Queste caratteristiche della farmacocinetica di diabeton MV ne consentono l'uso in pazienti con malattie cardiache, renali e anziani.

Tuttavia, in ogni caso, la dose di PSM deve essere selezionata individualmente, tenendo presente l'alto rischio di condizioni ipoglicemiche negli anziani.

Glikvidon è assegnato con due caratteristiche più caratteristiche: l'azione a breve termine e la rimozione minima attraverso i reni (5%). 95% del farmaco escreto nella bile. Riduce efficacemente il livello di glicemia a stomaco vuoto e dopo aver mangiato, e la breve durata della sua azione rende più facile la gestione della glicemia e riduce il rischio di ipoglicemia. Glurenorm è uno dei derivati ​​sulfonilurea più sicuri e il farmaco di scelta nel trattamento di pazienti anziani, pazienti con malattia renale concomitante e quelli con una prevalenza di iperglicemia postprandiale.

Considerando le caratteristiche cliniche del DM-2 in età avanzata, in particolare, l'aumento predominante della glicemia postprandiale, che porta ad alta mortalità per complicazioni cardiovascolari, in generale, la nomina di TSP è particolarmente giustificata nei pazienti anziani.

Sullo sfondo dell'uso di farmaci sulfonilurea possono causare effetti collaterali. Questo riguarda principalmente lo sviluppo dell'ipoglicemia. Inoltre, esiste una probabilità di disturbi gastrointestinali (nausea, vomito, dolore epigastrico, meno frequente - comparsa di ittero, colestasi), reazioni allergiche o tossiche (prurito, orticaria, angioedema, leucocitopenia e trombocitopenia, agranulocitosi, anemia emolitica, vasculite). Esistono prove indirette della possibile cardiotossicità del PSM.

In alcuni casi, il trattamento con compresse con farmaci che riducono lo zucchero può essere osservata resistenza ai rappresentanti di questo gruppo. Nel caso in cui l'assenza dell'effetto di riduzione dello zucchero atteso si osservi dai primi giorni di trattamento, nonostante il cambio di farmaci e l'aumento della dose giornaliera al massimo possibile, stiamo parlando di resistenza primaria a TSP. Di norma, la sua insorgenza è dovuta alla diminuzione della secrezione residua della propria insulina, che determina la necessità di trasferire il paziente alla terapia insulinica.

L'uso prolungato di TSP (più di 5 anni) può causare una diminuzione della sensibilità (resistenza secondaria) a loro, che è causata da una diminuzione del legame di questi agenti ai recettori insulino-sensibili dei tessuti. In alcuni di questi pazienti, la prescrizione della terapia insulinica per un breve periodo può ripristinare la sensibilità dei recettori del glucosio e consentirci di tornare nuovamente all'uso del PSM.

La resistenza secondaria alle compresse con farmaci che riducono lo zucchero in generale e sulfonilurea, in particolare, può verificarsi per una serie di motivi: DM-1 (autoimmune) viene erroneamente diagnosticato come diabete di tipo 2, non c'è uso di agenti non farmacologici per il trattamento della DM-2 (terapia dietetica, dosaggio fisico carico), farmaci usati con effetto iperglicemico (glucocorticoidi, estrogeni, diuretici tiazidici in grandi dosi, L-tiroxina).

L'esacerbazione di comorbidità o l'aggiunta di malattie intercorrenti può anche portare a una diminuzione della sensibilità al TSP. Dopo aver fermato queste condizioni, l'efficacia del PSM può essere ripristinata. In alcuni casi, con lo sviluppo di una vera resistenza al PSM, si ottiene un effetto positivo conducendo una terapia combinata con insulina e TSP o una combinazione di vari gruppi di compresse riducenti lo zucchero.

Secretagoghi della nonsulfonilurea (glinidi)

Tabella 11. Uso dei segni segreti

Indicazioni per l'uso di secretagoghi:

• DM-2 di nuova diagnosi con segni di insufficiente secrezione di insulina (senza sovrappeso);
• DM-2 con grave iperglicemia postprandiale;
• SD-2 nell'età anziana e senile;
• SD-2 con intolleranza ad altri TSP.

I migliori risultati con l'uso di questi farmaci sono stati ottenuti in pazienti con una piccola esperienza di DM-2, cioè con secrezione insulinica conservata. Se, sullo sfondo dell'uso di questi farmaci, la glicemia postprandiale migliora e la glicemia a digiuno rimane elevata, possono essere combinati con metformina o insulina prolungata prima di coricarsi.

La repaglinide viene eliminata dal corpo principalmente attraverso il tratto gastrointestinale (90%) e solo il 10% nelle urine, quindi il farmaco non è controindicato nella fase iniziale dell'insufficienza renale. La nateglinide è metabolizzata nel fegato ed escreta nelle urine (80%), pertanto il suo uso in pazienti con insufficienza epatica e renale è indesiderabile.

Lo spettro degli effetti collaterali dei secretagoghi è simile a quello dei farmaci sulfonilurea, poiché entrambi stimolano la secrezione di insulina endogena.

biguanidi

Attualmente, di tutti i farmaci del gruppo biguanide, viene utilizzata solo metformina (glucofage, siofor, formin pliva). L'effetto di riduzione dello zucchero di metformina è dovuto a diversi meccanismi extrapancreatici (cioè, cellule B non pancreate del pancreas). In primo luogo, la metformina riduce l'aumento della produzione di glucosio da parte del fegato a causa della soppressione della gluconeogenesi, in secondo luogo aumenta la sensibilità all'insulina dei tessuti periferici (muscolo e in misura minore - grasso), in terzo luogo, la metformina ha un debole effetto anoressigeno, in quarto luogo - rallenta l'assorbimento dei carboidrati nell'intestino.

Nei pazienti con diabete, la metformina migliora il metabolismo dei lipidi abbassando moderatamente i trigliceridi (TG), le lipoproteine ​​a bassa densità (LDL), il colesterolo totale e il colesterolo LDL nel plasma. Inoltre, questo farmaco ha un effetto fibrinolitico dovuto alla sua capacità di accelerare la trombolisi e ridurre la concentrazione di fibrinogeno nel sangue.

L'indicazione principale per l'uso di metformina è il diabete mellito 2 con obesità e / o iperlipidemia. In questi pazienti, la metformina è il farmaco prescelto perché contribuisce alla perdita di peso e non aumenta l'iperinsulinemia caratteristica dell'obesità. La sua dose singola è di 500-1000 mg, dose giornaliera di 2,5-3 g; dose giornaliera media efficace per la maggior parte dei pazienti non supera 2-2,25 g.

Il trattamento di solito inizia con 500-850 mg al giorno, se necessario, aumentando la dose di 500 mg con un intervallo di 1 settimana, preso 1-3 volte al giorno. Il vantaggio di metformina è la sua capacità di sopprimere la sovrapproduzione di glucosio da parte del fegato. Con questo in mente, è meglio iniziare a prenderlo una volta al giorno la sera per prevenire un aumento della glicemia nelle prime ore del mattino.

La metformina può essere utilizzata come monoterapia con una dieta in pazienti con diabete di tipo 2 e obesità o in combinazione con PSM o insulina. Questa terapia combinata è prescritta nel caso in cui non si ottenga l'effetto terapeutico desiderato sullo sfondo della monoterapia. Attualmente c'è un farmaco glibomet, che è una combinazione di glibenclamide (2,5 mg / tab.) E metformina (400 mg / tab.).

La complicazione più formidabile del trattamento con biguanidi è l'acidosi lattica. Un possibile aumento del livello di lattato è associato, in primo luogo, alla stimolazione della sua produzione nei muscoli e, in secondo luogo, al fatto che il lattato e l'alanina sono i principali substrati della gluconeogenesi soppressa durante l'assunzione di metformina. Tuttavia, si deve presumere che la metformina, prescritta per le indicazioni e tenendo conto delle controindicazioni, non causi l'acidosi lattica.

Tenendo conto della farmacocinetica di metformina, la sua temporanea cancellazione è necessaria quando si somministrano sostanze contenenti iodio radiopaco, prima della prossima anestesia generale (non meno di 72 ore), durante il periodo perioperatorio (prima dell'operazione e diversi giorni dopo), con l'aggiunta di malattie infettive acute e esacerbazione della cronica.

Fondamentalmente c'è una buona tollerabilità di metformina. Gli effetti collaterali, se si sviluppano, poi all'inizio del trattamento e rapidamente scompaiono. Questi includono: flatulenza, nausea, diarrea, disagio nella regione epigastrica, perdita di appetito e un gusto metallico in bocca. I sintomi dispeptici sono principalmente associati a un rallentamento dell'assorbimento del glucosio a livello intestinale e ad un aumento dei processi di fermentazione.

In rari casi, c'è una violazione dell'assorbimento intestinale di vitamina B12. Può verificarsi una reazione allergica. A causa dell'assenza di un effetto stimolante sulla secrezione di insulina, la metformina causa raramente lo sviluppo di ipoglicemia, anche con il suo sovradosaggio e saltando i pasti.

Controindicazioni all'uso di metformina sono: stati ipossici e acidosi di qualsiasi eziologia, insufficienza cardiaca, disturbi pronunciati del fegato, reni, polmoni, vecchiaia, abuso di alcool.

Durante il trattamento con metformina, il controllo è necessario per un numero di indicatori: emoglobina (1 volta su 6 mesi), livello di creatinina e transaminasi sieriche (1 volta all'anno), se possibile - dopo il livello di lattato nel sangue (1 volta in 6 mesi). Con la comparsa di dolore muscolare, è necessario uno studio urgente del lattato nel sangue; il suo livello normale è 1,3-3 mmol / l.

Tiazolidinedioni (glitazoni) o sensibilizzanti

I tiazolidinedioni sono nuove compresse di farmaci che riducono lo zucchero. Il meccanismo della loro azione è la capacità di eliminare la resistenza all'insulina, che è una delle ragioni principali per lo sviluppo di DM-2. Un ulteriore vantaggio dei tiazolidinedioni su tutti gli altri TSP è la loro azione ipolipemizzante. Actos (pioglitazone) ha il più alto effetto ipolipidemico ed è in grado di eliminare ipertrigliceridemia e aumentare il contenuto di lipoproteine ​​anti-aterogene ad alta densità (HDL).

L'uso di tiazolidinedioni in pazienti con DM-2 apre prospettive per la prevenzione delle complicanze cardiovascolari, il cui meccanismo di sviluppo è largamente dovuto all'attuale resistenza all'insulina e al metabolismo lipidico alterato. In altre parole, questi farmaci aumentano la sensibilità dei tessuti periferici all'azione fisiologica dell'insulina endogena e riducono al contempo la sua concentrazione nel sangue.

In assenza di secrezione di insulina endogena (DM-1) o con una diminuzione della sua secrezione (corso a lungo termine del diabete mellito di tipo 2, accompagnato da una compensazione insoddisfacente alla dose massima di TSP), questi farmaci non possono avere un effetto ipoglicemizzante.

Attualmente vengono utilizzati due farmaci di questo gruppo: rosiglitazone (avandia) e pioglitazone (actos) (Tabella 12).

Tabella 12. L'uso di tiazolidinedioni

L'80% di questo gruppo di farmaci viene metabolizzato dal fegato e solo il 20% viene escreto dai reni.

I tiazolidinedioni non stimolano la secrezione di insulina da parte del pancreas, pertanto non causano stati ipoglicemici e contribuiscono a ridurre l'iperglicemia a digiuno.

Durante il trattamento con glitazoni, è richiesto un monitoraggio obbligatorio della funzionalità epatica (transaminasi sieriche) 1 volta all'anno. Altri possibili effetti collaterali sono edema e aumento di peso.

Le indicazioni per l'uso dei glitazoni sono:

• DM2 appena diagnosticato con segni di insulino-resistenza (con l'inefficacia della dieta e dell'esercizio fisico da solo);
• DM-2 con l'inefficacia delle dosi terapeutiche medie di PSM o biguanidi;
• SD-2 con intolleranza ad altri agenti riducenti dello zucchero.

Controindicazioni per l'uso di glitazoni sono: un aumento dei livelli di transaminasi sierica di più di 2 volte, insufficienza cardiaca III-IV grado.

I preparati di questa classe possono essere usati in combinazione con sulfoniluree, metformina e insulina.

Inibitori della A-glucosidasi

Questo gruppo di farmaci comprende farmaci che inibiscono gli enzimi del tratto gastrointestinale, coinvolti nella scomposizione e nell'assorbimento dei carboidrati nell'intestino tenue. I carboidrati non assorbiti entrano nell'intestino crasso, dove vengono degradati dalla flora intestinale a CO₂ e acqua. Allo stesso tempo, diminuisce la capacità di riassorbimento e assorbimento del glucosio nel fegato. Prevenire un rapido assorbimento nell'intestino e migliorare l'utilizzazione del glucosio da parte del fegato porta ad una diminuzione dell'iperglicemia postprandiale, una diminuzione del carico sulle cellule B del pancreas e iperinsulinemia.

Attualmente, l'unico farmaco registrato in questo gruppo è l'acarbosio (glucobay). Il suo uso è efficace nell'elevata glicemia dopo aver mangiato e nel normale - a stomaco vuoto. L'indicazione principale per l'uso di glucobay è un decorso lieve del diabete di tipo 2. Il trattamento inizia con una piccola dose (50 mg a cena), aumentandolo gradualmente a 100 mg 3 volte al giorno (la dose ottimale).

Con la monoterapia con glucobay, le reazioni ipoglicemiche non si sviluppano. La possibilità di utilizzare il farmaco in combinazione con altre compresse che riducono lo zucchero, in particolare stimolando la secrezione di insulina, può innescare lo sviluppo di una reazione ipoglicemica.

Gli effetti collaterali di acarbose sono flatulenza, gonfiore, diarrea; possibile reazione allergica. Con il trattamento e la dieta continui (eliminazione dell'assunzione eccessiva di carboidrati) i disturbi del tratto gastrointestinale scompaiono.

Controindicazioni alla nomina di acarbose:

• malattie intestinali associate ad alterazioni dell'assorbimento;
• la presenza di diverticoli, ulcere, stenosi, ragadi del tratto gastrointestinale;
• sindrome gastrocardica;
• Ipersensibilità ad acarbose.

TI Rodionova

Diabete di tipo 2

RCHD (Centro repubblicano per lo sviluppo della salute, Ministero della sanità della Repubblica del Kazakistan)
Versione: Protocolli clinici del Ministero della salute della Repubblica del Kazakistan - 2017

Informazioni generali

Breve descrizione

Il diabete mellito è un gruppo di malattie metaboliche (metaboliche) caratterizzate da iperglicemia cronica, che è il risultato di una violazione della secrezione di insulina, dell'azione dell'insulina o di entrambi.

Codice (i) ICD-10:

Data di sviluppo / revisione del protocollo: 2014 (revisione del 2017).

Abbreviazioni utilizzate nel protocollo:

Utenti del protocollo: medici di emergenza, medici di medicina generale, medici generici, endocrinologi, rianimatori.

Categoria di pazienti: adulti.

La scala del livello di evidenza:

classificazione

Classificazione [1]:

Tabella 1. Classificazione clinica del diabete

diagnostica

METODI, APPROCCI E PROCEDURE DIAGNOSTICHE [1,3,6,7]

Criteri diagnostici:
· Debolezza;
· Malessere;
· Diminuzione della capacità lavorativa;
· Apatia;
· Prurito cutaneo e vaginale;
· Poliuria;
· Polidipsia;
· Visione offuscata periodica;
· Sentire il calore nei piedi;
· Crampi agli arti inferiori e parestesie notturne;
· Cambiamenti distrofici della pelle e delle unghie.
* i reclami in caso di rilevazione accidentale di iperglicemia possono essere assenti [6].

storia
La malattia di solito si manifesta oltre i 40 anni di età, è preceduta dalla presenza di componenti della sindrome metabolica (obesità, ipertensione arteriosa, ecc.).

Esame fisico
I pazienti con diabete di tipo 2 hanno:
· Segni di IR: obesità viscerale, ipertensione, acantosi nigricans;
· Aumentare le dimensioni del fegato;
· Segni di disidratazione (secchezza delle mucose, pelle, diminuzione del turgore cutaneo);
· Segni di neuropatia (parestesia, alterazioni distrofiche della pelle e delle unghie, difetti ulcerativi dei piedi).

Test di laboratorio:
· Esame del sangue biochimico: iperglicemia (tabella 2);

Tabella 2. Criteri diagnostici per il diabete mellito [1, 3]

Diagnosi differenziale

Diagnosi differenziale e logica per ulteriori ricerche

Tabella 4. Criteri per la diagnosi differenziale del diabete di tipo 1 e diabete di tipo 2

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trattamento

Farmaci (principi attivi) usati nel trattamento di

Trattamento (ambulatorio)

TATTICA DEL TRATTAMENTO A LIVELLO AMBULATORIO [2,3,7,8,11]:
I pazienti con diabete di tipo 2 senza complicazioni acute sono soggetti a trattamento ambulatoriale.

Obiettivi del trattamento:
· Raggiungimento dei singoli livelli target di glicemia e HbA1c;
· Normalizzazione della pressione sanguigna;
· Normalizzazione del metabolismo lipidico;
· Prevenzione delle complicanze del diabete.

Tabella 5. Algoritmo della scelta individualizzata degli obiettivi di trattamento per HbAlc [2,3]

* Contro la terapia antipertensiva
La misurazione della pressione arteriosa deve essere effettuata ad ogni visita all'endocrinologo. Pazienti con pressione arteriosa sistolica (SBP) ≥ 130 mm Hg. Art. o pressione diastolica (DBP) ≥ 80 mmHg. Art., Dovrebbe essere ripetuto la misurazione della pressione sanguigna in un altro giorno. Se i valori di PA menzionati vengono osservati durante misurazioni ripetute, la diagnosi di AH è considerata confermata (per il trattamento dell'ipertensione arteriosa, vedere il protocollo "Ipertensione arteriosa").

Trattamento non farmacologico:
· Dieta numero 8 - dieta subcalorica ridotta. Per i pazienti che ricevono terapia insulinica - una dieta arricchita con fibra alimentare;
· Modalità comune;
· Attività fisica - tenendo conto dello stato del sistema cardiovascolare;
· Diabete scolastico;
· Autocontrollo.

Trattamento farmacologico

L'elenco dei farmaci essenziali (con una probabilità di utilizzo del 100%):

Tabella 9. Farmaci che riducono lo zucchero usati per trattare il diabete di tipo 2

Secondo il consenso della ONG "Associazione degli endocrinologi del Kazakistan" sulla diagnosi e il trattamento del diabete di tipo 2, 2016, quando si sceglie di iniziare e sostenere la terapia ipolipidica per il diabete mellito 2, è necessario seguire il seguente algoritmo:

* - eccetto per glibenclamide
L'ordine dei farmaci non riflette la priorità nella loro selezione

Intervento chirurgico: no.

Ulteriore gestione

Tabella 10. Elenco dei parametri di laboratorio che richiedono il monitoraggio dinamico nei pazienti con diabete di tipo 2 [5]:

* Se compaiono segni di complicazioni croniche del diabete, se si associano le comorbilità o se compaiono fattori di rischio aggiuntivi, la questione della frequenza degli esami viene decisa individualmente.

Tabella 11. Elenco degli esami strumentali necessari per il monitoraggio dinamico nei pazienti con diabete di tipo 2 * [3.7]

* Se compaiono segni di complicazioni croniche del diabete, se si associano le comorbilità o se compaiono fattori di rischio aggiuntivi, la questione della frequenza degli esami viene decisa individualmente.

Indicatori di efficienza del trattamento:
· Raggiungimento degli obiettivi individuali di HbA1c e glicemia;
· Raggiungere obiettivi di metabolismo dei lipidi;
· Raggiungimento dei livelli target di pressione arteriosa;
· Sviluppo della motivazione per l'autocontrollo.

Trattamento (ospedale)

TATTICA DEL TRATTAMENTO AL LIVELLO STAZIONARIO: viene effettuata una selezione della terapia adeguata per ridurre il glucosio.

Scheda di monitoraggio paziente, instradamento paziente

Trattamento non farmacologico: vedi livello ambulatoriale.

Trattamento farmacologico: vedi livello ambulatoriale.

Intervento chirurgico [3]: no.

Ulteriore gestione: vedi livello ambulatoriale.

Indicatori di efficienza del trattamento: vedere il livello ambulatoriale.

ricovero

INDICAZIONI PER L'OSPITALIZZAZIONE CON INDICAZIONE DEL TIPO DI OSPITALIZZAZIONE

Indicazioni per il ricovero in programma:
· Stato del decompensamento del metabolismo dei carboidrati, non corretto su base ambulatoriale;
· Ipoglicemia ripetuta frequentemente per un mese o più;
· Progressione delle complicanze neurologiche e vascolari (retinopatia, nefropatia) del diabete di tipo 2, sindrome del piede diabetico;
· Donne incinte con diabete di tipo 2 identificate durante la gravidanza.

Indicazioni per il ricovero di emergenza:
· Coma - acido iperosmolare, ipoglicemico, chetoacidotico, lattico.

informazioni

Fonti e letteratura

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Benefici di un LixiLan, una combinazione a tasso fisso titolabile di insulina GlaryPlusLixisenatide, contro insulina Glary e Lixisenatide Monocomponenti del diabete di tipo 2 controllati per agenti orali: la prova randomizzata LixiLan-O. Diabetes Care 2016; 39: 2026-2035.Diabetes Care.2017 aprile 18. 40) Stephen CL, Gough, Rajeev Jain e Vincent C Woo. Insulina degludec / liraglutide (IDegLira) per il trattamento del diabete di tipo 2. 41) Doppia azione dell'insulina Degludec in tipo 2, insulina Degludec Distillazione / malattia con insulina Degludec / liraglutide, insulina Degludec e insulina Degludec / liraglutide in insulina con Degludec / Liraglutide 42) Insulina Degludec / Liraglutide (IDegLira) Contro Insulina Insulina Glargine (IGlar) come parte di un Confronto comparativo di confronto clinico Insulin Glower (IGlar) 43) Insulina degludec / liraglutide (IDegLira) Documento informativo sul diabete mellito NDA 208583. 44) "Cosa è necessario sapere sui prodotti medicinali Biosimilari". A Consensus InfirmationDocument.EuropeanCommision. Ref. Ares (2014) 4263293-18 / 1 // 2014. 45) "Linee guida sulle protezioni correlate alle biotecnologie - Problemi non clinici e clinici". 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informazioni

ASPETTI ORGANIZZATIVI DEL PROTOCOLLO

Elenco degli sviluppatori di protocolli:
1) Nurbekova Akmaral Asylovna - Dottore in Scienze Mediche, Professore del Dipartimento di Malattie Interne n. 2 della RSE su REU "Università medica nazionale kazaka intitolata a SD. Asfendiyarov".
2) Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - Dottore in Scienze Mediche, Professore, Capo del Dipartimento di Endocrinologia dell'Università di Educazione Continua del Kazakhistan JSC, Presidente della ONG "Associazione degli Endocrinologi del Kazakistan".
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Candidato di Scienze Mediche, Capo del Dipartimento di Propedeutica delle Malattie Interne e Farmacologia Clinica della RSE su REU "Università medica statale del Kazakistan occidentale intitolata a M. Ospanov".

Indicazione dell'assenza di un conflitto di interessi: no

revisori:
Espenbetova Maira Zhaksimovna - Dottore in Scienze Mediche, Professore, Capo del Dipartimento di Tirocinio in Medicina Generale dell'Accademia Medica Statale di Semipalatinsk.

Indicazione delle condizioni di revisione del protocollo: revisione del protocollo 5 anni dopo la sua pubblicazione e dalla data della sua entrata in vigore o se esistono nuovi metodi con un livello di prova.

Appendice 1

Metodi di screening per il diabete di tipo 2 [2, 3]
Lo screening viene eseguito per identificare i pazienti che possono avere il diabete. Lo screening inizia con la definizione di glucosio a digiuno. In caso di rilevazione di normoglicemia o di glucosio a digiuno alterato (NGN) - più di 5,5 mmol / l, ma inferiore a 6,1 mmol / l nel sangue capillare e superiore a 6,1 mmol / l, ma inferiore a 7,0 mmol / l in Al plasma viene somministrato il test di tolleranza al glucosio orale (PGTT).
PGT non viene eseguito:
· Sullo sfondo della malattia acuta;
· Sullo sfondo dell'uso a breve termine di farmaci che aumentano i livelli di glucosio nel sangue (glucocorticoidi, ormoni tiroidei, tiazidici, beta-bloccanti, ecc.)
PGTT deve essere effettuato al mattino sullo sfondo di alimenti illimitati non inferiori a 3 giorni (più di 150 g di carboidrati al giorno). Il test deve essere preceduto da digiuno notturno per almeno 8-14 ore (è possibile bere acqua). Dopo il prelievo di sangue a stomaco vuoto, il soggetto non deve bere più di 5 minuti per bere 75 g di glucosio anidro o 82,5 g di glucosio monoidrato sciolto in 250-300 ml di acqua. Per i bambini, il carico è di 1,75 g di glucosio anidro per kg di peso corporeo, ma non più di 75 g. Dopo 2 ore, viene eseguita una ripetuta raccolta del sangue.

Indicazioni per lo screening del diabete asintomatico
Tutte le persone con un BMI di ≥25 kg / m2 e i seguenti fattori di rischio sono soggetti a screening:
· Stile di vita sedentario;
· Parenti della 1a linea di parentela, affetti da diabete;
· Popolazioni etniche ad alto rischio di diabete;
· Donne con un grande feto o diabete gestazionale stabilito;
· Ipertensione (≥140 / 90 mm Hg o terapia antiipertensiva);
· Il livello di HDL è 0,9 mmol / L (o 35 mg / dL) e / o il livello di trigliceridi è 2,82 mmol / L (250 mg / dL);
· La presenza di HbAlc ≥ 5,7% precede una ridotta tolleranza al glucosio o una ridotta glicemia a digiuno;
· Malattie cardiovascolari nella storia;
· Altre condizioni cliniche associate all'insulino resistenza (inclusi obesità grave, acantosi nigras);
· Sindrome dell'ovaio policistico.
Se il test è normale, è necessario ripeterlo ogni 3 anni. In assenza di fattori di rischio, lo screening è effettuato per tutte le persone di età superiore ai 45 anni. Se il test è normale, è necessario ripeterlo ogni 3 anni.
Lo screening deve essere effettuato su bambini di età superiore a 10 anni e adolescenti adolescenti con 2 o più fattori di rischio.

Appendice 1

ALGORITMO PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLA KETOACIDOSI DIABETICA IN FASE DI ASSISTENZA ALLE EMERGENZE

Chetoacidosi diabetica (DKA) e coma chetoacidotico
DKA è uno scompenso diabetico acuto del metabolismo, manifestato da un brusco aumento di glucosio e corpi chetonici nel sangue, dalla loro comparsa nelle urine e dallo sviluppo di acidosi metabolica, con vari gradi di coscienza o senza di essa, che richiede il ricovero in emergenza del paziente.

Appendice 2

ALGORITMO PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DELLA CONDIZIONE IPOGLICEMICA DIABETICA / COMA NELLA FASE DI ASSISTENZA ALL'EMERGENZA (schemi)

♦ metti il ​​paziente dalla sua parte, svuota la bocca del cibo dai resti del cibo (è impossibile versare soluzioni dolci nella cavità orale);
♦ In / nel getto immettere 40-100 ml di soluzione di destrosio al 40% (fino al completo recupero della coscienza);
♦ alternativa: 1 mg (per i bambini piccoli, 0,5 mg) di glucagone p / c o / m;
♦ se la coscienza non viene ripristinata, inizia una lotta contro l'edema cerebrale: colloidi, osmodiuretiki, componenti del sangue.

Appendice 3

ALGORITMO PER LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO DEI COLLETTI IPEROSMOLARI DIABETICI NELLA FASE DELL'ASSISTENZA DI EMERGENZA

Raccomandazioni cliniche diagnosi, trattamento e prevenzione del diabete mellito II

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Associazione dei medici generici (medici di famiglia) della Federazione Russa

DIAGNOSTICA, TRATTAMENTO E PREVENZIONE

DIABETE TIPO II

IN GENERALE PRATICA MEDICA

Sviluppatori: R.A. Nadeeva

2. Codici ICD-10

3. Epidemiologia del diabete di tipo 2

4. Fattori e gruppi di rischio

5. Diabete di screening di tipo 2

6. Classificazione del diabete. Requisiti per la formulazione della diagnosi di diabete.

7. Principi di diagnosi della malattia negli adulti in regime ambulatoriale. Diagnosi differenziale

8. Criteri per la diagnosi precoce

9. Classificazione delle complicazioni del diabete.

10. Principi generali della terapia ambulatoriale

10.1. Algoritmo di selezione individualizzata degli obiettivi del trattamento secondo HbA1c

10.2. Indicatori del controllo del metabolismo lipidico

10.3. Indicatori di monitoraggio della pressione sanguigna

10.4. Cambiamento di stile di vita

10.5. Terapia farmacologica

10.6. Strategie di trattamento della stratificazione a seconda della fonte HbA1c

10.7. Terapia dell'insulina per il diabete di tipo 2.

10.8. Caratteristiche del trattamento del diabete di tipo 2 negli anziani.

10.9. Caratteristiche del trattamento del diabete di tipo 2 nei bambini e negli adolescenti.

10.10. Caratteristiche del trattamento del diabete di tipo 2 in donne in gravidanza.

11. Indicazioni per la consultazione specialistica

12. Indicazioni per il ricovero del paziente

13. Prevenzione. Educazione del paziente

15. Monitoraggio dei pazienti con diabete di tipo 2 senza complicanze

AH - ipertensione arteriosa

agPP-1 agonisti del peptide simile al glucagone 1

BP - pressione sanguigna

GP - glucosio plasmatico

HSD - Diabete mellito gestazionale

DKA - chetoacidosi diabetica

DN - nefropatia diabetica

DR - retinopatia diabetica

IDDP-4 - inibitori Dipetilpeptidase

ICD - insulina d'azione breve (ultracorta)

BMI - indice di massa corporea

IPD - insulina media (ad azione prolungata)

NGN - glucosio a digiuno alterato

NTG: ridotta tolleranza al glucosio

PGTT - test di tolleranza al glucosio orale

PSSP - agenti ipoglicemizzanti orali

RAE - Associazione russa degli endocrinologi

Diabete mellito

SSP - agenti ipoglicemici

TZD - tiazolidinedioni (glitazoni)

FA - attività fisica

CKD - ​​malattia renale cronica

HE - unità di pane

HLVP - colesterolo lipoproteico ad alta densità

HLNP - colesterolo lipoproteico a bassa densità

HbA1c - emoglobina glicosilata

Il diabete mellito (DM) è un gruppo di malattie metaboliche (metaboliche), caratterizzate da iperglicemia cronica, che è il risultato di una violazione della secrezione di insulina, dell'azione dell'insulina o di entrambi. L'iperglicemia cronica nel diabete è accompagnata da danno, disfunzione e insufficienza di vari organi, specialmente occhi, reni, nervi, cuore e vasi sanguigni.

2. Codici ICD-10

E10 Diabete mellito insulino-dipendente

E11 diabete mellito insulino-indipendente

E12 Diabete mellito associato a malnutrizione

E13 Altre forme specifiche di diabete

E14 Diabete, non specificato

O24 Diabete gestazionale

R73 Aumento della glicemia

(include ridotta tolleranza al glucosio e glucosio a digiuno compromesso)

3. Epidemiologia del diabete di tipo 2.

Nella struttura generale del diabete, il diabete di tipo 2 è del 90-95%. Negli ultimi 30 anni, il tasso di aumento del diabete ha superato le malattie infettive come la tubercolosi e l'HIV. Negli ultimi 10 anni, il numero di pazienti con diabete nel mondo è più che raddoppiato e ha raggiunto 371 milioni di persone entro il 2013. La natura pandemica della diffusione ha spinto le Nazioni Unite nel dicembre 2006 ad adottare una risoluzione che chiedeva "la creazione di programmi nazionali per la prevenzione, il trattamento e la prevenzione del diabete e delle sue complicanze e li incorpori in programmi sanitari governativi".

Secondo il Registro di Stato dei pazienti con diabete, a partire da gennaio 2013, ci sono 3.799 milioni di pazienti con diabete nella Federazione Russa in termini di appealing alle istituzioni mediche. Tuttavia, la prevalenza effettiva è 3-4 volte superiore alla "prevalenza" registrata. Che è circa il 7% della popolazione. Nelle popolazioni europee, la prevalenza del diabete di tipo 2 è del 3-8% (insieme a una ridotta tolleranza al glucosio - 10-15%).

Le conseguenze più pericolose dell'epidemia globale di diabete sono le sue complicanze vascolari sistemiche: nefropatia, retinopatia, danni ai grandi vasi del cuore, cervello, vasi periferici degli arti inferiori. Sono queste complicazioni le principali cause di disabilità e mortalità nei pazienti con diabete.

4. Fattori e gruppi di rischio.

Fattori di rischio per lo sviluppo del diabete di tipo 2

- Sovrappeso e obesità (BMI ≥25 kg / m2 *).

-Storia familiare di diabete (genitori o fratelli con diabete di tipo 2)

- Un'attività fisica insolitamente bassa.

- Glicemia a digiuno alterata o ridotta tolleranza al glucosio nella storia.

- Diabete mellito o la nascita di un grande feto nella storia.

-Ð ipertensione arteriosa (≥140 / 90 mm Hg. Art. O terapia antiipertensiva ai farmaci).

-"Colesterolo HDL ≤ 0,9 mmol / l e / o livello di trigliceridi ≥2,82 mmol / l.

-Пол Sindrome dell'ovaio policistico.

-La presenza di malattie cardiovascolari.

* Applicabile ai caucasici.

5. Screening del diabete di tipo 2.

Prove di screening: glicemia a digiuno o PGTT a 75 g di glucosio (V)

Gruppi in cui

Con un BMI> 25 kg / m2 + 1 dei fattori di rischio

Con un risultato normale - 1 volta in 3 anni

Persone con prediabete - una volta all'anno

con peso corporeo normale in assenza di fattori di rischio (B)

Con un risultato normale - 1 volta in 3 anni (E)

6. CLASSIFICAZIONE del DM (WHO, 1999, con aggiunte)

Distruzione delle cellule beta del pancreas, che di solito porta a una carenza assoluta di insulina

• con prevalente insulino resistenza e relativa insulino-insulina o

• con prevalente violazione della secrezione di insulina con o senza insulino-resistenza

Altri tipi specifici di diabete

Difetti genetici della funzione -cellulare

• Difetti genetici dell'azione dell'insulina

• Malattie del pancreas esocrino

• diabete indotto da farmaci o sostanze chimiche

• Forme insolite di CD immunologicamente mediato

• Altre sindromi genetiche, a volte associate al diabete

iperglicemia, identificata per la prima volta durante la gravidanza, ma che non soddisfa i criteri per il diabete "manifesto"

Requisiti per la formulazione della diagnosi di diabete *:

-  diabete diabetico tipo 1 (tipo 2) o diabete dovuto a (specificare il motivo)

- retinopatia (indicare il palcoscenico sull'occhio sinistro, sull'occhio destro);

-Stato dopo coagulazione laser della retina o trattamento chirurgico (se eseguito) da... anno

- nefropatia (specificare fase)

- Neuropatia diabetica (specificare la forma)

- Диаб Sindrome del piede diabetico (specificare la forma)

- Neuroosteoartropatia diabetica (specificare fase)

- CHD (specificare il modulo)

- Insufficienza cardiaca (indicare la classe funzionale NYHA)

- Malattie cerebrovascolari (specificare quali)

- Malattia cronica obliterante delle arterie degli arti inferiori (indicare lo stadio)

- Ipertensione (indicare la laurea)

* Dopo aver formulato la diagnosi, indicare il livello target individuale del controllo glicemico.

Esempio di formulazione della diagnosi

Diabete di tipo 2 compensato (livello target HbA1c 7,5%). Retinopatia diabetica non proliferativa (OU). Polineuropatia diabetica, forma sensomotoria.

7. Criteri diagnostici per il diabete e altri disturbi della glicemia

(OMS, 1999-2006, consenso nazionale russo sul diabete gestazionale, 2012)

Concentrazione di glucosio, mol / l *

Intero sangue capillare

2 ore dopo PGTT

Età di esordio

Insulina e plasma C-peptide

Normalmente, spesso elevato, ridotto con flusso prolungato

Anticorpi contro le cellule delle isole

Rilevato all'80-90% nelle prime settimane della malattia

HLA DR3-B8, DR4-B15, B15

Non è diverso dalla popolazione sana

Fabbisogno di insulina

Assente prima, poi si sviluppa.

8. Criteri per la diagnosi precoce.

La compromissione del glucosio e della tolleranza al glucosio a digiuno si combinano con il concetto di "prediabete", in quanto fattori di rischio per il diabete e le malattie cardiovascolari. Il livello di emo glicata

globina 5,7-6,4% (B).

9. Classificazione delle complicazioni del diabete.

Tutte le complicazioni del diabete sono divise in 2 grandi gruppi:

1) complicazioni acute (cometo chetoacidotico, iperosmolare, ipoglicemico, lactoacidotico)

2) esaurimento cronico (tardivo):

1. Complicanze microvascolari

2. Complicazioni macrovascolari

- malattia coronarica

- malattia ischemica cerebrale

- malattie croniche obliteranti delle arterie periferiche

3. Neuropatia diabetica

- periferica (simmetrica, asimmetrica)

- autonomo (cardiovascolare, gastrointestinale, urogenitale, ecc.)

10. Principi generali di terapia in ambito ambulatoriale.

Il trattamento del diabete comprende le seguenti aree:

- Cambiamenti nello stile di vita (dieta, esercizio fisico).

- Controllo dei fattori di rischio (AH, dislipidemia, CKD).

- apprendimento e autocontrollo

Gli obiettivi principali del trattamento del diabete sono la normalizzazione del metabolismo dei carboidrati, l'abbassamento della pressione sanguigna e la normalizzazione dei lipidi nel sangue.

La scelta degli obiettivi del trattamento individuale dipende dall'età del paziente, dall'aspettativa di vita, dalla presenza di gravi complicanze e dal rischio di grave ipoglicemia.

10.1. HbA1c * Algoritmo di Target Individualizzato * Algoritmo

Anziani e / o LE

a stomaco vuoto / prima dei pasti, mmol / l

2 ore dopo un pasto, mmol / l

Valori obiettivo, mmol / l *

Valori obiettivo, mm Hg articolo

10.4. Cambiamento di stile di vita

La terapia dietetica è una parte essenziale del trattamento del diabete di tipo 2 in ogni caso di terapia ipoglicemizzante farmaco-mediata (A)

- Nei pazienti con peso corporeo normale, la restrizione calorica non è pratica.

- Nell'obesità, la perdita di peso raccomandata del 5-7% per 6-12 mesi (A). La perdita di peso si ottiene con una dieta moderatamente a basso contenuto calorico con un deficit calorico di 500-1000 kcal al giorno, ma non meno di 1500 kcal al giorno (uomini) e 1200 kcal al giorno (donne). Con restrizione di carboidrati semplici, grassi o seguendo una dieta mediterranea (A). Il digiuno è assolutamente controindicato.

- I pazienti con insuline corte mostrano il controllo del contenuto di carboidrati nel sistema di unità di pane.

- Uso moderato accettabile di sostituti dello zucchero non calorico

- Gli alimenti ricchi di fibre sono mostrati (dal tutto

cereali, verdure, verdure) e acidi grassi insaturi (grassi vegetali in piccole quantità, pesce)..

- Limitare l'assunzione di grassi saturi a 13 mmol / l non è raccomandato per l'esercizio fisico, e a

Preparati di sulfonilurea (CM)

Stimolazione della secrezione di insulina

Stimolazione della secrezione di insulina

Diminuzione della produzione di glucosio da parte del fegato

Ridotta insulino-resistenza del muscolo e del tessuto adiposo

Thiazolidinediones (Glitazones) (TZD)

Ridotta insulino-resistenza del muscolo e del tessuto adiposo

Diminuzione della produzione di glucosio da parte del fegato

 Assorbimento lento di carboidrati nell'intestino

Agonisti del recettore del peptide simile al glucagone - 1

Stimolazione glucosio-dipendente della secrezione di insulina

 Riduzione del glucosio-dipendente nella secrezione di glucagone e diminuzione della produzione di glucosio da parte del fegato

 Svuotamento gastrico lento

 Ridurre l'assunzione di cibo

Inibitori di dipeptidil peptidasi-4 (glyptines)

Stimolazione glucosio-dipendente della secrezione di insulina

 Soppressione del glucosio-dipendente della secrezione di glucagone

Diminuzione della produzione di glucosio da parte del fegato

 Moderato ritardo nello svuotamento gastrico

Tutti i meccanismi inerenti all'insulina endogena

Efficacia comparativa, vantaggi e svantaggi dei farmaci ipoglicemizzanti

Farmaci che influenzano l'insulino-resistenza

- basso rischio di ipoglicemia

- non influenza il peso corporeo

- migliora il profilo lipidico

- disponibile in fisso

combinazioni (con SM e DPP-4)

- riduce il rischio di infarto miocardico

in pazienti con diabete e obesità 2

- riduce il rischio di sviluppare il diabete mellito 2

(non dimostrato in combinazione con SM)

- il rischio di acidosi lattica

Controindicato in SCF

Gliclazide con modificato

Glipizid controllato

* I preparati Rosiglitazone sono vietati per l'uso in Europa, la loro vendita negli Stati Uniti è limitata.

Combinazioni irrazionali di farmaci ipoglicemizzanti:

-  Due farmaci CM

- e DPP-4 (o AGPP-1) + Glinide

- Insulina a breve durata d'azione + IDPP-4 o AGPP-1 o Glynide o CM

10.6. Strategie di trattamento della stratificazione a seconda della fonte HbA1c

Commento: in questa situazione clinica, il trattamento può iniziare con la monoterapia. La priorità dovrebbe essere data agli agenti con rischio minimo di ipoglicemia (metformina (A), IDDP-4, aHPP-1); in presenza di obesità e ipertensione arteriosa, l'HGPP-1 è preferito a causa dell'effettiva perdita di peso e della pressione sistolica. In caso di intolleranza o controindicazioni ai farmaci di prima linea, si raccomanda di iniziare la terapia con altre classi di farmaci ipoglicemizzanti. Efficace è considerato

Tasso di diminuzione di HbA1c> 0,5% per 6 mesi. osservazioni.

Commento. In questa situazione, si raccomanda di iniziare il trattamento con una combinazione di 2 farmaci ipoglicemizzanti che influenzano i diversi meccanismi della malattia. Le combinazioni più razionali includono combinazioni di metformina (un farmaco di base che riduce la resistenza all'insulina) e farmaci che stimolano la secrezione di insulina: IDPP-4, aGPP-1, CM o glinidi. Il tasso di riduzione di HbA1c> 1,0% in 6 mesi è considerato efficace. osservazioni.

Commento. Questa situazione è caratterizzata dalla presenza di tossicità glicemica pronunciata, per la quale è necessario iniziare la terapia insulinica (o una combinazione di insulina con PSSP). In rari casi, quando il livello di HbA1c è superiore al 9% nel "debutto" della malattia, ma non ci sono sintomi clinici pronunciati di scompenso (perdita di peso progressiva, sete, poliuria, ecc.), È possibile iniziare il trattamento con un'opzione alternativa - una combinazione di 2 o 3 farmaci ipoglicemici. In questo caso, la base di questa combinazione dovrebbe essere la preparazione dell'SM come mezzo con la massima capacità di secernere insulina.

10.7. Terapia dell'insulina per il diabete di tipo 2

-in soggetti con diabete mellito di nuova diagnosi 2 - con un livello di HbA1c> 9% e presenza di sintomi clinici severi di scompenso;

 -in persone con una storia di diabete mellito 2 - in assenza di raggiungimento di obiettivi individuali di controllo glicemico in terapia di combinazione

-dosi massime tollerate di altri agenti ipoglicemizzanti;

 - in presenza di controindicazioni all'appuntamento o intolleranza ad altri farmaci ipoglicemizzanti;

- se necessario, intervento chirurgico, intercorrenti acuti ed esacerbazioni di malattie croniche accompagnate da scompenso del metabolismo dei carboidrati (è possibile il trasferimento temporaneo alla terapia insulinica).

Raccomandazioni generali per la scelta di un regime di terapia insulinica

Scelta della modalità di terapia insulinica

- Stile di vita misurato

- Il paziente discute a malincuore la necessità di iniziare la terapia insulinica / è disposto a utilizzare il più semplice regime di terapia insulinica

-Bassa attività fisica

- Non può far fronte alla modalità intensiva della terapia insulinica

-Inefficienza della dieta e massima

dosi di altri PSSP e

-Il livello di HbA1c è superiore al target di 1,0 -1,5%

- Analogo di insulina ad azione prolungata

1 volta al giorno + PSSP

-  Mezzo di insulina continua

- Inefficienza della dieta e massima

dosi di altri PSSP e

- HbA1c livello più alto target più,

- Ready Mix Insulin Analogue

azione ultracorta e protamina

analogo dell'insulina ultracorta 2 volte al giorno ± PSSP

-  Miscela di insulina a breve durata d'azione preparata

e durata media dell'azione (NPH)

2 volte al giorno ± PSSP

- Stile di vita attivo

- Attività fisica, sport

- Motivazione per autocontrollo

- Capacità di far fronte ai requisiti per la modalità di terapia insulinica e la frequenza delle iniezioni

- Livello HbA1c sopra l'obiettivo più di

- Iperglicemia a digiuno e dopo i pasti

- 2 iniezioni di analogo dell'insulina a lunga durata d'azione al mattino e alla sera + analogo dell'insulina ad azione ultracorta prima di colazione, pranzo e cena

- 2 iniezioni di insulina di media durata

azione (NPH) al mattino e alla sera + insulina breve

azioni prima di colazione, pranzo e cena

Caratteristiche dei preparati insulinici

(analoghi dell'insulina umana)

Ingegneria genetica umana solubile in insulina

Durata media *

Dopo 6-10 ore

Long-acting (analoghi

Miscele di insulina a breve durata d'azione

Come l'insulina ad azione rapida

e l'insulina NPH, cioè, lavorano in una miscela

Miscele di insulina antracica e bagni protaminirovan

Insulina bifasica lispro

Insulina aspart bifasica

Come l'insulina ad azione rapida

e l'insulina NPH, cioè, lavorano in una miscela

* Mescolare bene prima della somministrazione.

Possibili opzioni per l'intensificazione della terapia insulinica per il diabete di tipo 2

-2 iniezioni di analogo dell'insulina a lunga durata d'azione al mattino e alla sera + analogo dell'insulina ad azione ultracorta prima di colazione, pranzo e cena

-2 iniezioni di insulina di media durata (NPH) al mattino e alla sera + insulina a breve durata d'azione

prima colazione, pranzo e cena

Modalità di iniezione multipla

insulina pronta all'uso

-3 iniezioni di una miscela preconfezionata di un analogo dell'insulina ad azione ultracorta e un analogo dell'insulina pre-laminato ultracorti-agente prima della colazione, del pranzo e della cena

- Inj3 iniezioni di miscela pronta all'uso di insulina a breve durata d'azione e media durata d'azione (NPH) prima di colazione, pranzo e cena

Modalità di iniezione multipla

Analogo dell'insulina ad azione ultracorta o analogo dell'insulina a breve durata d'azione prima di colazione, pranzo e cena

10.8. Caratteristiche del trattamento del diabete di tipo 2 negli anziani.

In generale, l'algoritmo della terapia ipoglicemizzante è lo stesso del diabete di tipo 2. Quando si prescrivono farmaci, è necessario scegliere farmaci con il minimo rischio di ipoglicemia. A causa dell'aumentato rischio di ipoglicemia, i farmaci a base di sulfonilurea devono essere iniziati con dosi di circa la metà rispetto a quelle più giovani e la loro dose deve essere aumentata lentamente. Quando si prescrive la terapia insulinica, le miscele di insulina pronte all'uso sono vantaggiose a causa della riduzione degli errori di dosaggio e della facilità d'uso. La terapia insulinica intensificata è indicata solo con la conservazione delle funzioni cognitive, dopo aver appreso le regole di base della terapia insulinica e dell'autocontrollo della glicemia.

10.9. Caratteristiche del trattamento del diabete di tipo 2 nei bambini e negli adolescenti.

Nei bambini e negli adolescenti sono usati:

-dieta ipocalorica, attività fisica

-Metformina in una dose non superiore a 2000 mg / die

Obiettivi del trattamento: HP a stomaco vuoto inferiore a 7 mmol / l, 2 ore dopo un pasto inferiore a 9 mmol / l, HbA1c inferiore al 7%

10.10 Caratteristiche del trattamento del diabete di tipo 2 in donne in gravidanza

- L'uso di preparati di insulina umana di breve e media durata d'azione, analoghi dell'insulina ad azione ultracorta. Qualsiasi agente ipoglicemico orale è controindicato.

-  Il fabbisogno giornaliero di insulina nella seconda metà della gravidanza può aumentare drasticamente, fino a 2-3 volte, rispetto al fabbisogno iniziale prima della gravidanza.

-  Monitoraggio giornaliero della glicemia: almeno 7 volte al giorno (prima e 1 ora dopo i pasti, di notte, se necessario - a 3 e 6 ore).

-  Obiettivi del trattamento della glicemia in donne in gravidanza:

glicemia a digiuno / prima dei pasti - fino a 5,5 mmol / l;

glucosio plasmatico dopo 1 ora dopo i pasti - fino a 7,2 mmol / l;

11. Indicazioni per la consulenza specialistica:

Indicazioni per la consultazione endocrinologo: difficoltà nella diagnosi differenziale del tipo di diabete, scompenso persistente della malattia (HbA1c> 8%), frequenti condizioni ipoglicemizzanti, gravidanza programmata, presenza di complicanze tardive del diabete.

In assenza di complicazioni, raccomando un esame annuale di un cardiologo, neuropatologo, oculista e, se necessario, di un chirurgo vascolare. Nell'individuare i segni di complicanze croniche del diabete, la frequenza degli esami è risolta individualmente.

12. Indicazioni per il ricovero in ospedale:

decompensazione pronunciata del metabolismo dei carboidrati, che richiede traduzione

sì alla terapia insulinica;

chetoacidosi grave o coma;

13. Prevenzione. Educazione del paziente

13.1. Strategia di prevenzione

I seguenti fattori devono essere presi in considerazione: obesità addominale (circonferenza della vita> 94 cm negli uomini

e> 80 cm nelle donne), storia familiare di diabete, età> 45 anni, ipertensione arteriosa e altri problemi cardiovascolari

malattie, diabete gestazionale, uso di droghe che promuovono iperglicemia o aumento di peso.

 Possibile uso di semplici questionari

Misurazione del glucosio:

- determinazione del glucosio nel sangue a digiuno;

- PGTT con 75 g di glucosio se necessario (specialmente con glicemia a digiuno di 6,1-6,9 mmol / l).

Valutazione di altri fattori di rischio cardiovascolare, specialmente negli individui con pre-diabete

Cambio di stile di vita attivo (A)

 Peso corporeo ridotto: pasti moderatamente a basso contenuto calorico con una restrizione predominante di grasso e semplice

carboidrati. Le diete ipocaloriche danno risultati a breve termine e non sono raccomandate. Il digiuno è controindicato. Nelle persone con pre-diabete, la perdita di peso target è del 5-7% di quella iniziale;

 Attività fisica regolare di intensità moderata (camminare a passo svelto, nuotare, andare in bicicletta, ballare)

dura almeno 30 minuti nella maggior parte dei giorni della settimana (almeno 150 minuti a settimana). (C)

La terapia farmacologica è possibile se non è possibile raggiungere la perdita di peso e / o la normalizzazione desiderata.

indicatori del metabolismo dei carboidrati un cambiamento di stile di vita.

• A meno che controindicato in pazienti con rischio molto elevato può essere considerato metformina 250-850 mg 2 volte al giorno (a seconda della tolleranza) - soprattutto in persone di età inferiore ai 60 anni con un BMI> 30 kg / m2 La glicemia a digiuno ≥6, 1 mmol / l. (A)

 In caso di buona tollerabilità, si può anche prendere in considerazione l'uso di acarbose (C).

13.2. Educazione del paziente

• Le attività di formazione devono essere svolte con tutti i pazienti con diabete dal momento del rilevamento della malattia e per tutta la sua durata. (B) Gli obiettivi e gli obiettivi della formazione dovrebbero essere specificati in accordo con lo stato attuale del paziente.

• Per l'allenamento, vengono utilizzati programmi strutturati appositamente sviluppati, indirizzati a uno specifico contingente di pazienti: diabete di tipo 2, non ricevente insulina, diabete di tipo 2 in terapia insulinica, donne in gravidanza con diabete.

• Il contenuto dei programmi di allenamento deve essere conforme agli standard accettati per la diagnosi e il trattamento del diabete e la loro struttura deve tenere conto dei principi di base della pedagogia. I programmi implicano un orientamento strettamente pratico e l'accessibilità per la percezione. Sezioni richieste dei programmi di allenamento:

- informazioni generali sul tabellone; alimentazione; attività fisica; auto glicemia; agenti ipoglicemizzanti; terapia insulinica (dettagli per i pazienti che ricevono insulina); ipoglicemia; complicanze tardive del diabete; esami di controllo nel diabete.

La maggior parte del tempo nel processo di apprendimento dovrebbe essere dedicata allo sviluppo pratico delle abilità necessarie per l'autogestione della malattia. Prima di tutto, questo riguarda l'auto-monitoraggio della glicemia, le tecniche di iniezione di insulina, le regole di regolazione della dose di insulina, la cura dei piedi e l'auto-misurazione della pressione arteriosa.

• La formazione può essere condotta sia individualmente che in gruppi di pazienti. Il numero ottimale di pazienti nel gruppo è 5-7. La formazione di gruppo richiede una stanza separata in cui possa essere fornito il silenzio e una sufficiente illuminazione.

• Le scuole di diabetologia sono create sulla base di poliambulatori, ospedali e centri di consulenza e diagnosi su base territoriale al ritmo di 1 scuola per 2,5-3000 pazienti con diabete.

• L'educazione del paziente è condotta da professionisti medici appositamente formati: un endocrinologo (diabetologo), un'infermiera. Se possibile, è auspicabile la partecipazione di uno psicologo clinico e / o psicoterapeuta.

Con un trattamento efficace del diabete di tipo 2, la prognosi per la vita dei pazienti è generalmente relativamente favorevole. Con un controllo inadeguato della glicemia, della pressione sanguigna e dei lipidi nel sangue, il rischio di complicazioni micro- e macrovascolari del diabete aumenta in modo drammatico. Oltre il 55% dei pazienti con sd di tipo 2 muore per infarto del miocardio. In studi epidemiologici prospettici UKPDS, è stato dimostrato che una diminuzione del livello medio di HbA1c di ogni 1% nei pazienti con diabete di tipo 2 di nuova diagnosi causa una diminuzione della frequenza complessiva di morte e complicazioni del diabete in media del 21%. Allo stesso tempo, la mortalità per diabete è ridotta del 21%, la frequenza di infarto miocardico - del 14%, complicazioni microvascolari - del 37%.

15. Monitoraggio dei pazienti con diabete di tipo 2 senza complicanze