Storia medica del piede diabetico

• Prevenzione

Sakhno Svetlana Pavlovna

54 anni / 24.05.43 /

pensionato, invalido del gruppo II

Krasnodar, distretto di Karasunsky, st. Novorossiysk 178, apt. 10

6. Il tempo di ammissione alla clinica

7. Diagnosi al momento del ricovero

Il diabete mellito. Inizia la cancrena del piede sinistro.

8. Diagnosi clinica

Il paziente lamenta dolore acuto e persistente al piede sinistro; l'edema dura dopo aver camminato; edema, iperemia, parestesia nelle zone II, III, IV dita del piede sinistro; debolezza.

III La storia di questa malattia

Si considera paziente negli ultimi 7 mesi, quando una vescica si è staccata tra le dita III e IV sulla superficie plantare del piede sinistro, provocando una fessura di 0,5-1,0 cm. E 'stato trattato in modo indipendente senza risultati. Il difetto è aumentato Gli ultimi 7 giorni ci sono stati i reclami di cui sopra, che hanno portato al trattamento in ospedale di emergenza per il miele. aiutare.

Nato in tempo. La patologia congenita no. Cresciuto e sviluppato secondo il genere e l'età. Da infezioni infantili, ha avuto la varicella, spesso ha avuto una malattia respiratoria acuta.

La storia ereditaria non è appesantita.

Lesioni e operazioni non erano. Trasfusione di sangue nega.

Al momento, il paziente ha la menopausa. Mestruazioni dal 14, ciclo normale. Tre gravidanze, due generi. Consegna puntuale, senza caratteristiche.

Niente cattive abitudini

Tubercolosi, malattie sessualmente trasmissibili, epatiti virali, tumori, malaria in sé e parenti negano.

A contatto con pazienti infetti non lo era.

Le reazioni allergiche non sono annotate.

La storia sociale è prospera: vive con la famiglia.

Soffrendo di diabete per circa 10 anni. Prende l'insulina per via intramuscolare.

V. Dati di ricerca oggettiva.

Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. La posizione è attiva. La coscienza è chiara. La temperatura corporea è 36,7 ° C. Costruisci un'alimentazione corretta e aumentata. Altezza 165 cm, peso 70 kg. La pelle e le mucose visibili sono pulite, di colore normale, umide. Emorragie, eruzioni cutanee e cicatrici sulla pelle e sulle mucose sono assenti. Il tessuto grasso sottocutaneo è ben definito.

Ispezione e palpazione sono disponibili carotide, succlavia, radiazione, temporale, femorale, arteria dorsale del piede. Le pareti delle arterie sono elastiche. Pulse ritmico, riempimento medio, 84 battiti al minuto, pressione sanguigna - 160/90 mm Hg.

Dalle vene superficiali, una grande vena safena e una vena safena media sono disponibili per l'ispezione e la palpazione. Le vene sono indolori, i tessuti circostanti non sono saldati, senza sigilli. Non ci sono vene varicose.

I linfonodi non sono visibili e non palpabili.

La muscolatura si sviluppa moderatamente. Atrofia muscolare durante l'esame non è stata rilevata.

Deformità, asimmetria, dolore alla palpazione del viso, cranio cerebrale no.

La forma del torace è conica. Deformazioni, niente fratture.

Non ci sono curvature patologiche della colonna vertebrale, deformazione delle ossa pelviche.

Le articolazioni sono indolori con movimenti attivi e passivi, la loro configurazione non è cambiata.

Respirare attraverso il naso non è difficile. Il tipo di respiro è misto. NPV 22 al minuto. La forma del torace è normostenica, non c'è deformità, è indolore alla palpazione, le metà destra e sinistra partecipano uniformemente all'atto del respiro. Percussione: chiaro suono polmonare. Auscultazione ascoltata respirazione vescicolare, senza respiro affannoso.

Altezza delle cime in piedi:

- anteriore, su entrambi i lati: 3 cm sopra la clavicola

Diabete mellito di tipo 2, sindrome del piede diabetico (storia di un paziente di 74 anni)

Pagine di lavoro

Contenuto di lavoro

Età: (74 anni)

Professione: bibliotecario, venditore

Indirizzo di casa: Novosibirsk

La diagnosi con cui (a) è diretta: SDII, VTS

Il paziente lamenta vertigini, sudorazione, dolore alle articolazioni durante la deambulazione, dolore nella parte bassa della schiena nella posizione passiva e attiva, crampi dei muscoli gastrocnemio. Nelle articolazioni piccole, il livello di dolore nella TUA 2, nelle articolazioni del ginocchio 4. La rigidità delle articolazioni al mattino dura 15 minuti. Sente calore nei piedi. Dispnea da sforzo

Dolore nell'ipocondrio sinistro e dolore nell'epigastrio. Mal di testa. Minzione frequente.

Il diabete si è manifestato più di 20 anni fa. Zucchero fino a 13 unità, diete. I problemi con le articolazioni sono iniziati nel 1995 dalla colonna vertebrale cervicale, i dolori gravi sono apparsi molto bruscamente e non hanno potuto alzare le braccia. È stata curata da un neurologo, le è stata diagnosticata un'osteocondrosi cervicale. Attualmente il dolore moderato.

Nel 1997, i dolori apparivano in altre articolazioni, il paziente era difficile da chinarsi, il dolore nella parte bassa della schiena quando camminava.

Nell'articolazione della spalla sinistra, il dolore è moderato, e nella spalla destra, dal 2005, non può muovere il braccio indietro e verso l'alto.

C'è rigidità mattutina dei gomiti e piccole articolazioni delle dita 15 sec.

Nell'articolazione dell'anca sinistra il dolore è moderato, a destra forte, aggravato quando si cammina e in uno stato passivo (non riesce a dormire su questo lato).

Tre anni fa si è verificata una lesione alla gamba sinistra, sopra l'articolazione del ginocchio, si è formato un ematoma, ora il gonfiore è rimasto nel sito della lesione, il dolore nell'articolazione del ginocchio è più debole di quello destro. Il paziente si muove con una stampella, durante un esacerbazione della malattia a causa di un forte dolore non può calpestare i piedi.

Il 21 dicembre 2007 si è verificata una frattura del braccio destro nella regione del radio, nel momento in cui si controlla la forza muscolare (stretta di mano), il braccio destro è più debole di quello sinistro.

Negli ultimi 4 anni, c'è gonfiore alle gambe.

Fin dall'infanzia, il paziente ha zero acidità, quindi il dolore allo stomaco è stato diagnosticato con gastrite acuta. Alla giovane età del paziente, è stata eseguita un'operazione per eliminare l'ostruzione intestinale. Nel 2003 furono trovati polipi nello stomaco e fu eseguita un'operazione per rimuoverli. In un ulteriore studio, la malignità non è stata confermata.

Già da 8 anni, il trattamento ospedaliero programmato si svolge 2 volte all'anno. Dopo la procedura, si sente meglio, diminuisce il gonfiore delle articolazioni e diminuisce il dolore.

Il paziente è nato e vive nella città di Novosibirsk, il luogo di residenza non è cambiato. La famiglia aveva 5 figli, lei ha 4 figli, al momento della sua nascita la madre aveva 28 anni. Non ci sono state complicazioni alla nascita.

Nella prima infanzia, completamente sviluppato. A scuola ero impegnato nell'educazione fisica senza restrizioni.

Classi graduate 9. Ha lavorato come bibliotecaria, poi come venditore, ha dovuto camminare e stare in piedi molto. Nel 1997, ha smesso di lavorare a causa di dolori articolari.

Costantemente visse in una casa privata. Le faccende domestiche erano un esercizio significativo.

Nel 2007, ci fu una frattura chiusa nel raggio distale del braccio destro.

Alla giovane età del paziente, è stata eseguita un'operazione per eliminare l'ostruzione intestinale. Nel 2003 furono trovati polipi nello stomaco e fu eseguita un'operazione per rimuoverli. In un ulteriore studio, la malignità non è stata confermata.

Malattie trasmesse per via sessuale, tubercolosi, negazione dell'epatite.

Le mestruazioni iniziarono all'età di 15 anni. Regolare, indolore. Il paziente ha avuto 6 gravidanze, 3 si sono concluse con il parto e 3 aborti. La menopausa si è verificata a 47 anni.

Le reazioni allergiche a prodotti e medicine negano.

La madre del paziente soffriva anche di diabete mellito di tipo 2, complicato da SDS e cancrena.

Status praesens communis

Condizioni soddisfacenti La coscienza è chiara, facilita il contatto. La posizione è attiva. La costituzione è proporzionale, la costituzione è iperstenica.

La pelle è pulita, color carne, rosa viscido. Lingua umida, non rivestita di fiore. Nessuna espressione di cianosi delle labbra.

Turgore cutaneo normale, umidità moderata. Manifestazioni di angiopatia diabetica nelle articolazioni della caviglia e del ginocchio. Il cappotto è sviluppato secondo il tipo femminile. I chiodi sulle mani sono arrotondati, striati; unghie dei piedi striate, stratificate e fragili (cambiamenti trofici).

Lo strato di grasso sottocutaneo è eccessivamente sviluppato nell'addome - lo spessore della piega nell'ombelico è di 6 cm.

Altezza 154 cm, peso 94 kg. BMI (K) = 39,63 (obesità 2 °).

OT / OB = 118/123 = 0,95 (tipo periferico di obesità).

I linfonodi non sono palpabili. I cambiamenti nelle vene safene della gamba, le dilatazioni varicose sono visibili. La sedia è regolare, decorata. Minzione frequente, 1-2 volte a notte.

Dolore alla colonna vertebrale, localizzato principalmente nella zona cervicale e lombare. Alla palpazione si osserva dolore lungo la colonna cervicale. Ci sono dolori al movimento, una criptazione.

La palpazione delle articolazioni della spalla è dolorosa, specialmente nella destra. Nell'articolazione della spalla sinistra, la gamma di movimenti non è limitata, nel paziente destro il paziente può solo abdurre 45 °. La pelle sopra le articolazioni color carne, la temperatura è normale.

C'è un leggero dolore durante i movimenti attivi e passivi nelle articolazioni del gomito, il volume dei movimenti non è limitato. La pelle sopra le articolazioni color carne, la temperatura è normale.

Durante il periodo di esacerbazione, il paziente nota dolore nelle articolazioni metacarpo-falangea, interfalangee e incapacità di esercitare movimenti in queste articolazioni (rigidità). Il livello del dolore su una scala del TUO - 2. All'esame, i noduli di Heberden e Bouchard sono stati trovati, le articolazioni sono state ingrandite e deformate in misura limitata. La pelle sopra le articolazioni color carne, la temperatura è normale. Il dolore con la palpazione è assente.

Nell'articolazione dell'anca sinistra, si osserva un dolore moderato con movimenti attivi e passivi. Nell'articolazione dell'anca destra, vi è una forte limitazione del volume dei movimenti (non più di 15 ° durante la piegatura e l'abduzione), mentre il paziente presenta dolore molto grave, criptazione.

All'esame delle articolazioni del ginocchio, è stato trovato gonfiore dei tessuti periarticolari. Il paziente nota il dolore alle articolazioni durante lo sforzo e la flessione. Al mattino, il paziente ha bisogno di 15 minuti per sviluppare le articolazioni (tipo infiammatorio di dolore). La palpazione delle articolazioni è dolorosa, specialmente lungo lo spazio articolare, sulla superficie mediale delle articolazioni del ginocchio e sotto la rotula. La pelle sopra le articolazioni color carne, la temperatura è normale. Il livello del dolore su una scala TUA - 4.

Le articolazioni della caviglia sono indolori durante la palpazione, il dolore si verifica durante l'esercizio, mentre nel dolore articolare destro è moderato, nella sinistra - grave. La pelle sopra le articolazioni color carne, la temperatura è normale. Sono stati trovati edema della gamba e del piede (5 secondi), manifestazioni di angiopatia diabetica nelle articolazioni della caviglia, alterazioni trofiche delle placche ungueali (stratificazione, striatura, fragilità).

Con i movimenti resistivi attivi (isometrici) nelle articolazioni del polso e del gomito, il dolore non si manifestava.

I muscoli alla palpazione sono indolori, moderatamente sviluppati.

Case history
Aterosclerosi o diabetica angiopatia degli arti inferiori. Ulcera trofica del piede destro

1) Parte del passaporto: x, 56 anni, gruppo di disabili 2, luogo di residenza: x, sposato, gruppo sanguigno 1 Rhesus +, inserito il 17 gennaio indipendentemente. Diagnosi: primaria - aterosclerosi obliterante e angiopatia diabetica degli arti inferiori, ischemia di grado 4, ulcera trofica del piede destro, condizione dopo l'amputazione dell'arto inferiore sinistro; malattie associate - diabete mellito di tipo 2, decorso grave, stadio di subcompensazione, nefropatia diabetica, cardiopatia ischemica, cardiosclerosi aterosclerotica. Tipo di intervento chirurgico: amputazione Callender dell'arto inferiore destro. Anestesia: anestesia mista.

2) Reclami: debolezza generale, dolore intenso a destra degli arti inferiori a riposo, freddezza, sensazione di formicolio all'estremo inferiore destro, presenza di ulcera trofica sul dorso del piede destro.

3) Anamnesi medica della malattia: è malata di diabete mellito da 16 anni, la terapia insulinica è irregolare. Nel terapeuta si osserva il diabete mellito di tipo 2, la nefropatia diabetica, la cardiopatia ischemica, la cardiosclerosi aterosclerotica. 01/05/95 diretto dalla clinica ZIM sull'angiopatia diabetica degli arti inferiori, ulcere trofiche del piede sinistro. Nonostante la terapia in corso, il processo di ischemia è cresciuto, ha assunto il carattere di gangrena del piede, il 2 aprile 2005, Callender ha lasciato l'amputazione è stata eseguita. Il decorso del primo periodo postoperatorio è grave, sullo sfondo di fascite necrotica purulenta, ascesso dell'anca (apertura 25.03.95 dell'ascesso). Ricevuto terapia antibatterica e infusionale. Dopo il trattamento c'è stato un miglioramento. Le ferite postoperatorie sono guarite dall'intenzione secondaria. Scaricato 15.06.95 anni per il secondo gruppo di disabilità. Dal 15.06.95 al 15.06.02 non è stato osservato nella clinica. Dal 15 luglio al 4 agosto 2002 è stato ricoverato per obliterazione dell'aterosclerosi e dell'angiopatia diabetica degli arti inferiori, dell'ischemia di grado 4 e dell'ulcera trofica del piede destro. Terapia conservativa ricevuta, trattamento fisioterapico Nonostante il trattamento in corso dei dolori ischemici, l'ulcera trofica non ha guarito. Nel gennaio 2003, è stato ricoverato in ospedale con le lamentele di cui sopra. Nonostante la terapia del dolore in corso, il processo ha assunto il carattere della gangrena del piede. 10 gennaio, amputazione paziente dell'arto inferiore destro da parte di Callender. Il primo periodo post-operatorio fu senza incidenti. Trattamento conservativo attualmente in corso.

4) Anamnesi della vita: nata dalla prima gravidanza, prima nascita, cresciuta e sviluppata normalmente durante l'infanzia. Si è diplomato al liceo e alla scuola professionale, ha studiato normalmente. Ha prestato servizio per 2 anni nell'esercito. Ha lavorato nell'impianto di Malyshev come una fresatrice. Vive con sua moglie e 2 bambini in un appartamento isolato. Il cibo è regolare, 3 volte al giorno, la quantità di cibo è sufficiente, la qualità è soddisfacente. Si nutre a casa. La cultura fisica e lo sport non sono coinvolti. Attualmente non funziona, è in disabilità. Malattie trasferite: la SARS è malata una volta all'anno. La malattia di Botkin, la tubercolosi, le malattie a trasmissione sessuale negano. Lesioni, operazioni: nel 1980 - appendicectomia. Storia epidemiologica: non ci sono stati contatti con pazienti infetti, senza punture di insetti, senza roditori. Intossicazioni abituali: fuma da 20 anni (1 confezione al giorno), occasionalmente consuma alcol. La zia paterna aveva il diabete, suo fratello aveva un'insufficienza renale cronica e suo padre morì di cancro esofageo nel 1990. Trasfusione di sangue trasferita durante l'amputazione dell'arto inferiore destro (500 ml, senza complicanze). Non ci sono state reazioni alla somministrazione del vaccino. La storia allergica non è appesantita.

5) Stato dell'obiettivo:

ISPEZIONE GENERALE: Lo stato di moderata severità, chiara coscienza, la posizione del passivo (supino). Calma espressione facciale La costituzione è corretta, corrisponde all'età e al sesso. Astenia, poiché il tronco è relativamente lungo, la regione toracica predomina sull'addome, il torace è lungo, l'angolo epigastrico è acuto. La nutrizione del paziente è sufficiente, poiché la piega della pelle alle scapole è di 1 cm, intorno all'ombelico 2,5 cm La pelle è normale, non c'è depigmentazione, il turgore è conservato, poiché la piega cutanea, presa con 2 dita sulla superficie interna dell'avambraccio, si raddrizza immediatamente l'umidità è normale Pelle secca, desquamazione, senza eruzioni cutanee. Unghie, capelli non cambiati. La membrana mucosa della congiuntiva, il naso, le labbra, la cavità orale rosa, pulita, umida, senza eruzione cutanea. Non sono palpati i linfonodi occipitali, cervicali posteriori, parotidi, sottomandibolari, sottomentali, cervicali anteriori, sopraclaveari, succlavia, ascellari, gomiti, popliteali, inguinali. Il sistema muscolare è sviluppato in modo soddisfacente per l'età del paziente, il tono e la forza muscolare sono sufficienti. Le ossa del cranio, del torace, del bacino e delle estremità non sono cambiate, non c'è dolore alla palpazione e alle percussioni, l'integrità non si rompe. Le articolazioni sono di configurazione normale, i movimenti delle articolazioni sono sciolti, non c'è dolore. La testa è di forma normale, il cervello e le parti facciali del cranio sono proporzionali. Crescita dei capelli maschile, nessuna perdita di capelli, c'è un leggero ingrigimento dei capelli (età). La fessura dell'occhio non è ristretta, le pupille della stessa dimensione e forma, la reazione delle pupille alla luce è simultanea, uniforme. Lo strappo è assente. Labbra rosa pallido, asciutto, senza crepe. Il collo è simmetrico. La ghiandola tiroidea è di dimensioni normali, viene spostata durante la deglutizione, la consistenza elastica, con una superficie liscia, indolore alla palpazione.

ORGANI DI CIRCOLAZIONE:

L'impulso cardiaco non è determinato, il petto nel sito di proiezione non è cambiato, l'impulso apicale non è determinato visivamente, non c'è retrazione sistolica dello spazio intercostale nel sito dell'impulso apicale, non c'è pulsazione patologica. vedi quadrato Impulso apicale, resistente, alto, diffuso, rinforzato. La palpazione cardiaca non è determinata. Non vi è alcun sintomo di fusa felina all'apice del cuore e nel sito di proiezione della valvola aortica.

PERCUSSIONE: il limite di ottusità relativa del cuore è determinato da:

sul bordo destro dello sterno nello spazio intercostale IV,

(formato dall'atrio destro)

nel terzo spazio intercostale

Linea midclaveare sinistra nel quinto spazio intercostale

(formato dal ventricolo sinistro).

Il confine dell'ottusità assoluta del cuore è determinato da:

sul bordo sinistro dello sterno nel quarto spazio intercostale (formato dall'atrio destro)

in IV spazio intercostale

nello spazio intercostale V, 1,5 cm all'interno della linea emiclaveare sinistra.

(formato dal ventricolo sinistro).

I contorni del fascio cardiovascolare sono determinati da:

3,5 cm dalla linea mediana a destra.

10 cm dalla linea mediana a sinistra.

La larghezza del fascio vascolare

Con l'auscultazione, i suoni del cuore sono forti, chiari. Due toni, due pause si sentono. Viene determinato l'accento del secondo tono dell'aorta (il 2 ° e il 5 ° auscultazione). Il ritmo del cuore è corretto. Frequenza cardiaca 86 battiti / min. Nei punti I e IV dell'auscultazione, tono più chiaramente. Dalla natura del primo tono è più lungo e più basso. In II, III, V punti di auscultazione, un secondo tono è sentito più chiaramente, più alto e più corto. Il rumore sistolico e diastolico, il rumore di attrito pericardico sono assenti. Le arterie temporali e radiali durante la palpazione sono convolute (verme sintomo), rigide, irregolari (alternanza di foche e aree più morbide), vi è un significativo spostamento dell'impulso di queste arterie. Non c'è pulsazione delle arterie carotidi (danza carotidea), la pulsazione visibile delle vene del collo non viene rilevata. Non ci sono vene varicose. Impulso venoso negativo. Durante l'auscultazione dei grandi vasi, il soffio sistolico è determinato sopra la parete addominale anteriore e sulle arterie femorali sotto il legamento puputo. L'impulso è lo stesso in entrambe le arterie radiali: la frequenza è 93 battiti / min, il riempimento e la tensione sono indeboliti. La carenza di polso non viene rilevata. La parete vascolare è sigillata. La pressione arteriosa era 130/90 (la PA veniva misurata con un tanometro usando il metodo uditivo Korotkov-Yanovsky). Nello studio della pulsazione dei vasi principali dell'arto inferiore, non è possibile determinare la pulsazione su a. dorsalis pedis, a. tibiale posteriore, a. Poplitea. A. ondulazione destra del femoralis salvata.

Organi respiratori

La respirazione attraverso il naso è libera. Non c'è sanguinamento nasale. L'olfatto non è cambiato, il torace è astenico, simmetrico e non c'è affondamento del petto da un lato. Curvatura della colonna vertebrale lì. Fossa supra e succlavia moderatamente espressa, identica su entrambi i lati. Le scapole sono dietro il torace. Il tratto di bordo è normale. Tipo di respiro - addominale. La respirazione è corretta, superficiale, ritmica, frequenza respiratoria 20 / min, entrambe le metà del petto sono simmetricamente coinvolte nell'atto respiratorio. La larghezza degli spazi intercostali è di 1,5 cm, non ci sono rigonfiamenti o retrazioni con respirazione profonda. Escursione massima del motore - 4 cm Il torace è elastico, l'integrità delle costole non si rompe. Non c'è dolore alla palpazione. Non c'è alcun miglioramento del jitter vocale. Con percussioni comparative sui campi polmonari, si sente un suono polmonare chiaro.

Limite inferiore dei polmoni:

Lin. axillaris ant.

Lin. axillaris med.

Lin. post di axillaris.

processo spinoso XI vert. Thor

Processo spinoso XI vert. Thor.

La mobilità del bordo inferiore dei polmoni (cm):

Lin. axillaris med.

Bordo inferiore X Bordo

Altezza delle parti superiori dei polmoni:

4,5 cm sopra la clavicola

proc. stiloideo VII vert. CERV.

4 cm sopra la clavicola

proc. Stiloideus VII vert. CERV.

Larghezza dei campi Krenig:

Durante l'auscultazione sopra i campi polmonari si sente la respirazione vescicolare. La respirazione bronchiale si sente sopra la laringe, la trachea e grandi bronchi. La respirazione bronchovesicolare non si sente. Nessun respiro sibilante, nessun crepitio. Il rinforzo di una bronchofonia sopra siti simmetrici di un torace non è stato trovato.

DIGESTIONI E LA CAVITÀ ADDOMINALE.

La mucosa della bocca e della faringe è rosa, pulita, umida. Non c'è odore dalla bocca. La lingua è umida, non c'è placca, le papille gustative sono ben definite, non ci sono cicatrici. Non c'è carie, la cavità orale è sterilizzata. Le tonsille non sporgono dalle arcate palatine, le lacune sono poco profonde, senza staccabile. Gli angoli delle labbra senza crepe.

La parete addominale anteriore è simmetrica, partecipa all'atto della respirazione. Gli addominali sono moderatamente sviluppati. La peristalsi intestinale visibile non è determinata. L'espansione delle vene sottocutanee dell'addome non lo è. Non ci sono protrusioni ernarie e muscoli addominali. La pulsazione dell'aorta addominale è visibile. Con la palpazione superficiale, l'addome è morbido e indolore in tutti i reparti. Non vi è alcun sintomo di protezione dei muscoli (tensione del pavimento dei muscoli della parete addominale anteriore). Il sintomo di Shchetkin-Blumberg (aumento del dolore durante il brusco ritiro del braccio dopo pressione preliminare) non viene rilevato. Il sintomo di Rovsinga (dolore nella regione ileale destra quando si applicano scosse nella regione ileale sinistra nell'area del colon discendente) e altri sintomi di irritazione peritoneale sono negativi. Le fluttuazioni del sintomo (utilizzate per determinare il fluido libero nella cavità addominale) sono negative.

Palpazione profonda dell'intestino in Obraztsova-Strazhesko: 1. Il colon sigmoideo viene palpato nella regione iliaca sinistra sotto forma di una corda liscia e densa, indolore, non danneggia alla palpazione. Spessore 3 cm. Mobile.

2. Il cieco viene palpato nella regione ileale destra sotto forma di un cilindro elastico liscio di 3 cm di spessore, non fa male. Mobile. L'appendice non è palpabile.

3. La parte ascendente del colon viene palpata nella regione iliaca destra sotto forma di una corda indolore larga 3 cm, elastica, mobile, non danneggia.

4. La parte discendente del colon viene palpata nella regione ileale sinistra sotto forma di un tratto di consistenza elastica di 3 cm di larghezza, indolore, mobile, non ringhia.

5. Il colon trasverso viene palpato nella regione ileale sinistra sotto forma di un cilindro di densità moderata di 2 cm di spessore, mobile, indolore, non fa male. Viene determinato dopo aver trovato la maggiore curvatura dello stomaco con i metodi di ausculto-affezione, auskultopercus, sukus, palpazione.

6. La maggiore curvatura dello stomaco con i metodi di ausculto-affetto, auscultopercussione, sukusii, palpazione, è determinata 4 cm sopra l'ombelico. Alla palpazione, la maggiore curvatura è definita come un rullo di consistenza elastica, indolore, mobile.

7. Il piloro è palpabile sotto forma di un cilindro sottile di consistenza elastica, di circa 2 cm di diametro, indolore, non fa male, non si muove.

STUDIO DI GUT DIRETTO:Ispezione dell'orifizio anale: la pelle attorno all'orifizio anale è asciutta e pulita. Non c'è arrossamento, edema, macerazione. Non ci sono emorroidi esterne. Crepe, verruche, passaggi fistolosi sono assenti. Non ci sono secrezioni patologiche. Esame manuale dell'area rettale: è sufficiente il tono dello sfintere, si conserva la piegatura della mucosa, l'ampolla è libera. le emorroidi interne sono assenti. Infiltrati, senza tumori.

Il pancreas non è palpabile, non c'è dolore alla palpazione.

Percussioni di pancia:Viene determinato un suono timpanico alto. Il sintomo Mendel è assente. Liquido o gas libero nella cavità addominale non viene rilevato.

OULIA:Il peritoneo del rumore per attrito è assente. Si sente il rumore della peristalsi intestinale.

I bulbi nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica sono assenti. Estensioni delle vene della pelle e delle anastomosi, assenza di telangiectasie, palpazione del fegato sulla linea anteriore ascellare destra, medio-clavicolare e anteriore secondo il metodo Obraztsova-Strazhesko. Il bordo inferiore del fegato è arrotondato, liscio, consistenza elastica.

Percussion: il limite superiore è determinato da -

linea ascellare anteriore

linea midclavicolare destra

a livello del bordo inferiore dell'arco costiero,

lungo la linea centrale anteriore

6 cm sopra l'ombelico.

La dimensione del fegato secondo Kurlov: 10x8x7 cm.

Quando si esamina l'area della proiezione della cistifellea sulla parete addominale anteriore (ipocondrio destro) nella fase di ispirazione, protrusione e fissazione non è stata rilevata. La cistifellea non è palpabile. Sintomo Ortner-Grekov (dolore acuto quando si tocca l'arco costale giusto) è negativo. Il sintomo di Frenicus (irradiazione del dolore nella regione sopraclaveare destra, tra le gambe del muscolo sternocleidomastoideo) è negativo.

La milza palpabile in posizione supina e sul lato destro non è definita. Non c'è dolore alla palpazione. PERCUSSIONE DELLA MILZA: Dlinnik - 6 cm; diametro - 4 cm.

ORGANI URINARI: Visivamente, l'area dei reni non è cambiata. Quando la palpazione bimanuale nella posizione orizzontale e verticale del rene non è definita. Sintomo che tocca negativo. La palpazione lungo il dolore dell'uretere non viene rivelata. Con la percussione, la vescica è 1,5 cm sopra l'osso pubico. Il rumore sopra le arterie renali non si sente. I testicoli della forma corretta, non allargata, indolore, omogenea consistenza. Quando viene determinato l'esame rettale digitale. la ghiandola prostatica è rotonda, consistenza elastica, indolore. Si sente 2 fette e solco.

Sfera neuropsichica:

La coscienza è chiara, l'intelligenza è normale. La memoria per eventi reali ridotta. Il sonno è superficiale, breve, c'è l'insonnia. L'umore è buono. Non ci sono disturbi del linguaggio. Niente crampi L'andatura un po 'forzata, il paziente fa una sosta quando cammina. Riflessi salvati, paresi, niente paralisi. Si considera una persona socievole.

Gli organi di senso: Odore, tatto, gusto non sono cambiati. Non c'è diminuzione dell'acuità visiva. L'audizione è buona.

6) Stato locale: la pelle della gamba e del piede destra è cianotica, fredda. C'è gonfiore della gamba e del piede destro. La pulsazione delle arterie del piede e l'arteria poplitea della gamba destra sono assenti. La sensibilità della pelle è assente. Non c'è crescita di peli nella parte inferiore della gamba e nel terzo distale della coscia. Sul dorso del piede destro c'è un'ulcera trofica di forma ovale, 4 per 4,5 cm di dimensione, l'ulcera si estende allo strato muscolare. Ulcera con bordi irregolari, ricoperta di crosta nera. La pelle intorno all'ulcera è marrone scuro. I movimenti delle dita dei piedi sono assenti, nell'articolazione della caviglia sono nettamente limitati a causa dell'edema.

7) Diagnosi preliminare: primaria - aterosclerosi obliterante e angiopatia diabetica degli arti inferiori, ischemia di grado 4, ulcera trofica del piede destro, condizione dopo l'amputazione dell'arto inferiore sinistro; malattie associate - diabete mellito di tipo 2, decorso grave, stadio di subcompensazione, nefropatia diabetica, cardiopatia ischemica, cardiosclerosi aterosclerotica.

Questa conclusione è fatta sulla base di:

A) Reclami del paziente: per debolezza generale, per dolore intenso negli arti inferiori giusti a riposo, freddezza, sensazione di formicolio nell'estremo inferiore destro, per la presenza di ulcere trofiche sul dorso del piede destro.

B) Anamnesi della malattia: è malata di diabete mellito da 16 anni, la terapia insulinica è irregolare. Nel terapeuta si osserva il diabete mellito di tipo 2, la nefropatia diabetica, la cardiopatia ischemica, la cardiosclerosi aterosclerotica. 01/05/95 diretto dalla clinica ZIM sull'angiopatia diabetica degli arti inferiori, ulcere trofiche del piede sinistro. Nonostante la terapia in corso, il processo di ischemia è cresciuto, ha assunto il carattere di gangrena del piede, il 2 aprile 2005, Callender ha lasciato l'amputazione è stata eseguita. Ricevuto terapia antibatterica e infusionale. Dopo il trattamento c'è stato un miglioramento. Le ferite postoperatorie sono guarite dall'intenzione secondaria. Scaricato 15.06.95 anni per il secondo gruppo di disabilità. Dal 15.06.95 al 15.06.02 non è stato osservato nella clinica. Dal 15 luglio al 4 agosto 2002 è stato ricoverato per obliterazione dell'aterosclerosi e dell'angiopatia diabetica degli arti inferiori, dell'ischemia di grado 4 e dell'ulcera trofica del piede destro. Terapia conservativa ricevuta, trattamento fisioterapico Nonostante il trattamento in corso dei dolori ischemici, l'ulcera trofica non ha guarito. Nel gennaio 2003, è stato ricoverato in ospedale con le lamentele di cui sopra. Nonostante la terapia del dolore in corso, il processo ha assunto il carattere della gangrena del piede. 10 gennaio, amputazione paziente dell'arto inferiore destro da parte di Callender. Il primo periodo post-operatorio fu senza incidenti. Trattamento conservativo attualmente in corso.

C) Dati di ricerca oggettiva: stato di gravità moderata, posizione passiva (supina). Frequenza cardiaca 93 battiti / min, riempimento e impulso di tensione indebolito. Stato locale (la pelle della gamba e del piede destra è cianotica, fredda, si ha gonfiore della gamba destra e del piede, assenza di pulsazione delle arterie del piede e arteria poplitea della gamba destra, assenza della sensibilità della pelle, assenza di pilosi della gamba e terzo distale della coscia. di forma ovale, da 4 a 4,5 cm, l'ulcera si diffonde allo strato muscolare.L'ulcera con i bordi frastagliati è ricoperta da una crosta nera.La pelle intorno all'ulcera è di colore marrone scuro. osteoporosi bruscamente limitata a causa di edema).

8) Piano di indagine:

a) emocromo completo

b) analisi delle urine

d) Analisi biochimica del sangue

e) Gruppo sanguigno e Rh.

g) Wasserman Reaction (RW)

i) Esame ecografico dei vasi degli arti inferiori

k) Angiografia dei vasi degli arti inferiori

m) Oscillografia arteriosa

o) Capillaroscopia e termografia.

9) I risultati di ulteriori metodi di ricerca:

a) Analisi clinica delle urine: il colore è giallo paglierino; La reazione è leggermente alcalina; Peso specifico - 1020; Leggermente torbido; Proteina - 0,1 g / l; Zucchero - negativo; Cellule epiteliali piatte - singole in vista; Leucociti - 0-1 in vista; Eritrociti - 2-4 in vista; Conclusione: proteinuria

b) emocromo completo: emoglobina - 114 g / l; Leucociti - 11 * 10/9; Eosinofili - 1%; Banda 4%; Segmentale - 53%; Linfociti - 37%; Monociti - 5%; ESR - 11 mm / ora. Conclusione: leucocitosi con uno spostamento a sinistra, un aumento di ESR.

c) Esame del sangue biochimico: proteina totale - 78,0 g / l; Urea - 7,6 mmol / l; Proteina C-reattiva - no; Bilirubina totale - 10,7 μmol / l; Bilirubina diretta - no; Colesterolo - 5,6 mmol / l. Conclusione: nessuna patologia

d) Analisi del sangue per la reazione di Wasserman: risultato negativo.

e) Definizione del gruppo sanguigno e Rh: gruppo sanguigno I, Rh "+"

e) Coagulogram: tempo di coagulazione - 10 minuti; Aptv: 60 secondi; La concentrazione di fibrinogeno plasmatico è 4,75 g / l; Tempo di ricalcificazione del plasma - 60 secondi; tolleranza al plasma a eparina - 12 minuti; Attività fibrinolitica - 14,5 minuti; Trombotest - IVst; Tempo di protrombina - 86%; Ematocrito - 46%; B-fibrinogeno "-"; Retrazione del coagulo di sangue - 53,3%. Conclusione: la norma.

e) ECG: l'asse elettrico del cuore è deviato a sinistra. Ritmo sinusale, 90 al minuto.

g) Angiografia dei vasi dell'arto inferiore destro: il processo patologico copre la rete arteriosa a partire dalla metà inferiore dell'arteria femorale, dall'arteria poplitea, dalla tibia grande e piccola, dalle arterie del piede. I difetti di riempimento del bordo, i contorni della parete delle arterie imperfette, l'occlusione dell'arteria dorsale del piede sono visibili. Le sezioni distali sono riempite attraverso una rete di collaterali.

H) Studio delle feci sulle uova del verme: negativo.

E) glicemia 8 mmol l.

10) Diagnosi differenziale: l'obliterazione dell'aterosclerosi dei vasi degli arti inferiori deve essere differenziata dall'endarterite obliterante dei vasi degli arti inferiori e degli stati tromboembolici.In tutte queste malattie, la pervietà dei vasi principali è disturbata, il che porta all'ischemia dei tessuti che vengono disattivati ​​dalla circolazione.

Sintomi comuni tra l'obliterazione dell'aterosclerosi e l'endoarterite obliterante dei vasi degli arti inferiori sono: claudicatio intermittente, mancanza di pulsazione nelle arterie periferiche dei piedi, alterazioni della pelle degli arti inferiori (comparsa di aridità, ridotta crescita dei peli), disturbi trofici, atrofia della parte inferiore della gamba e dei muscoli del piede. Il fattore di rischio per entrambe le malattie è il fumo, che è il caso in questo paziente (fuma da 20 anni, 1 confezione al giorno). L'endoarterite che cancella spesso colpisce i giovani di età compresa tra i 20 ei 40 anni, e nel nostro paziente la malattia si è sviluppata dopo 40 anni e si verifica l'aterosclerosi dei vasi cardiaci. Lo sviluppo dell'endarterite contribuisce all'ipotermia, alle lesioni degli arti inferiori, allo stress, alle infezioni, ma non era così. Quando l'angiografia ha rivelato una lesione della rete arteriosa a partire dalla metà inferiore dell'arteria femorale, arteria poplitea, tibiale grande e piccola, arterie del piede, i contorni dei vasi sono irregolari, corrosi, ci sono occlusioni. Questo è tipico dell'aterosclerosi (con endarteriite, i contorni dei vasi sono pari, non ci sono bordi "festoni"). L'esame angiografico è fondamentale.

Il tromboembolismo è in genere un esordio più acuto e improvviso del dolore. La pulsazione delle arterie distale rispetto alla posizione dell'embolo è assente, al di sopra dell'embolo è solitamente rafforzato. Tuttavia, nei pazienti con malattie obliteranti a lungo termine delle arterie periferiche, la trombosi vascolare si verifica sullo sfondo di una rete sviluppata di collaterali, ed è caratterizzata dallo sviluppo graduale dei sintomi. La trombosi potrebbe essere associata alla presenza di questa esacerbazione. Ma il nostro paziente non conferma i dati di angiografia tromboembolica (per gli emboli c'è una chiara rottura nell'ombra della nave e il margine superiore dell'embolo è chiaramente visibile, oppure può essere rintracciato sotto forma di una formazione arrotondata avvolta attorno ad un agente di contrasto).

11) La diagnosi finale: primaria - aterosclerosi obliterante e angiopatia diabetica degli arti inferiori, ischemia di grado 4, ulcera trofica del piede destro, condizione dopo l'amputazione dell'arto inferiore sinistro; malattie associate - diabete mellito di tipo 2, decorso grave, stadio di subcompensazione, nefropatia diabetica, cardiopatia ischemica, cardiosclerosi aterosclerotica.

Questa conclusione è stata fatta sulla base di: riscrivere la diagnosi preliminare, quindi scrivere:

D) Ulteriori dati di ricerca: analisi clinica del sangue (Leucociti - 11 * 10/9; Fascia 4%; ESR - 11 mm / ora. Conclusione: leucocitosi con spostamento a sinistra, aumento di ESR). Analisi clinica delle urine (proteina 0,1 g / l - proteinuria); Angiografia dei vasi dell'arto inferiore destro (Il processo patologico copre la rete arteriosa a partire dalla metà inferiore dell'arteria femorale, dall'arteria poplitea, dalle arterie tibiali grandi e piccole del piede Difetti di riempimento del bordo, debolezza dei contorni delle pareti delle arterie, occlusione dell'arteria dorsale del piede. ). Glicemia 8 mmol l.

D) Dopo aver effettuato una diagnosi differenziale.

12) Trattamento di questa malattia. Il trattamento deve tenere conto dell'eziologia e della patogenesi della malattia. Forse sia il trattamento conservativo che chirurgico (condotto congiuntamente).

a) Trattamento conservativo: viene effettuato nelle prime fasi della malattia. Un paziente con claudicatio intermittente dovrebbe camminare, se possibile, per 60 minuti al giorno. Quando si verifica una sensazione spiacevole, il paziente deve stare in piedi fino a che il dolore non è passato, dopo il quale il camminare deve essere continuato. Questo metodo di trattamento può aumentare significativamente la tolleranza alla deambulazione. L'effetto positivo è dovuto sia all'allenamento fisico che allo sviluppo della circolazione collaterale a causa dell'aumentato fabbisogno muscolare di ossigeno. Eliminazione di vasospasmo con antispastici (no-spa, vazodilan) e ganglioblokatorov (diprofen, dicalin, hexonium). Ho-shpa riduce il tono della muscolatura liscia vascolare. Sollievo dal dolore (analgesici, blocco intra-arterioso con soluzione di novocaina all'1%, blocco epidurale). Il meccanismo dell'azione analgesica degli analgesici non narcotici è associato all'inibizione dell'enzima cicloossigenasi, che porta all'inibizione della sintesi delle prostaglandine, i principali fattori della risposta infiammatoria. Miglioramento dei processi metabolici nei tessuti (vitamine del gruppo B, acido nicotinico, komplamin, inibitori delle bradichinine - anginina, propectina, parmidina). L'acido nicotinico riduce il tono dei vasi resistivi del sistema di microcircolazione, migliora le proprietà reologiche del sangue, riduce la permeabilità vascolare, blocca le sostanze vasoattive (chinina, serotonina, ecc.). Normalizzazione dei processi di coagulazione del sangue, adesione e aggregazione delle piastrine, miglioramento delle proprietà reologiche del sangue (anticoagulanti indiretti, con indicazioni appropriate - eparina, reopolyglukin, curantil, trental, pentossifillina). La pentossifillina aumenta il flusso sanguigno, migliora la microcircolazione, migliora l'ossigenazione dei tessuti nelle aree colpite e aumenta la resistenza del tessuto all'ipossia. Trental ha effetti vasodilatatori, angioprotettivi e vasoattivi. Aumenta il flusso sanguigno influenzando la microcircolazione nella regione microcapillare (aiuta a migliorare la plasticità dei globuli rossi, riduce la viscosità del sangue). Reopoliglyukin - migliora le proprietà reologiche del sangue, aumenta il flusso sanguigno locale. Agenti desensibilizzanti (difenidramina, suprastin, ecc.) Dovrebbero essere inclusi nella terapia complessa, i farmaci antinfiammatori (antipiretici, antibiotici, corticosteroidi), i sedativi (seduksen, elenium), le procedure di fisioterapia (terapia UHF, elettroforesi) dovrebbero essere indicate. Si consiglia di utilizzare la baroterapia. Questo tipo di baromassage crea l'effetto di un "cuore meccanico periferico", che fornisce un aumento della circolazione sanguigna indebolita, che è una condizione necessaria per la normalizzazione della funzione trofica patologicamente modificata dei tessuti. Trattamento locale: comprime con unguento Vishnevsky su aree con lesioni trofiche per 10 giorni, 2-3 cicli con un intervallo di 15-20 giorni; benda di alcool furatsilinovaya. Ha un effetto disinfettante, impedisce l'ulteriore diffusione del processo e lo sviluppo della cancrena.

b) Trattamento chirurgico: l'indicazione per l'esecuzione di operazioni ricostruttive è la presenza di scompenso circolatorio nell'arto interessato. Il ripristino del flusso sanguigno principale si ottiene usando endoarterectomia, bypass e protesi. Pazienti con occlusioni arteriose segmentarie, che non superano una lunghezza di 7-9 cm, mostrano un'endarterectomia. L'operazione consiste nel rimuovere l'intima modificata con placche aterosclerotiche e un coagulo di sangue. La preferenza dovrebbe essere data all'endarterectomia aperta. In questo metodo, l'arteriotomia longitudinale viene eseguita sul sito dell'arteria obliterata e, sotto controllo visivo, viene rimosso l'intimale con il trombo. Per prevenire il restringimento, un cerotto viene cucito nel lume dell'arteria dalla parete venosa o dai tessuti sintetici (poliestere, Dacron). Con il metodo chiuso c'è il rischio di danneggiare lo strumento agli strati esterni della parete arteriosa. L'endarterectomia è controindicata con una significativa diffusione del processo occlusivo, pronunciata calcificazione vascolare. In questi casi, lo smistamento o la resezione dell'area interessata dell'arteria viene mostrato con la sua sostituzione con materiale plastico. Con obliterazione dell'arteria nel segmento femorale-poplitea, viene eseguito lo shunt femoro-poplitea o femorale-tibiale da parte del segmento della grande vena safena. Come materiale plastico può essere usata la vena in scatola del cordone ombelicale o la protesi sintetica. Le indicazioni per la chirurgia nella regione aortica-iliaca sono invalidanti claudicatio intermittente o ischemia grave a causa di lesioni concomitanti delle arterie distali. Nelle lesioni aterosclerotiche dell'aorta addominale, l'intervento chirurgico di bypass femorale aortico viene eseguito utilizzando un innesto sintetico o una resezione della biforcazione aortica con protesi. In alcuni casi (con diffuse lesioni aterosclerotiche delle arterie), la simpatectomia è molto efficace, eliminando la vasocostrizione neurogenica. Se, nonostante il trattamento viene effettuato, l'ischemia dell'arto interessato aumenta, si sviluppa la cancrena, viene indicata l'amputazione, che deve essere eseguita nel modo più distale possibile.

13) Trattamento di questo paziente:

a) Conservatore: modalità - letto; Dieta - latte vegetale con la restrizione di cibi grassi e piccanti. Trattamento farmacologico:

Rp. Sol. Rheopolyglucini - 400 ml

S. somministrato per via endovenosa, gocciolare 1 bottiglia al giorno.

Rp. Sol. Xantinoli nicotinati - 15% - 2 ml

S. somministrato per via intramuscolare in 1 fiala 1 volta al giorno.

Rp. Sol. Trentali 2% - 5 ml

S. 1 flaconcino diluito in 200 ml di nat. soluzione. Somministrare per via endovenosa, gocciolare 1 volta al giorno.

Topicamente - bendaggio furatsilinovaya.

Trattamento di fisioterapia: 8 sedute della camera di pressione.

Terapia dell'insulina secondo le raccomandazioni del terapeuta.

b) Trattamento chirurgico: questo paziente ha una cancrena iniziale del piede destro, pertanto, viene mostrato su base di emergenza l'amputazione dell'arto inferiore a livello del terzo medio della coscia

Epicrisi preoperatoria: Il paziente **** è stato ricoverato in clinica il 4 gennaio con reclami (riscrittura dei reclami). Diagnosi (riscrivi la diagnosi). Sullo sfondo della terapia conservativa in corso, le condizioni del paziente peggiorarono, compaiono segni di cancrena incipiente del piede. Lo stato del sistema cardiovascolare e respiratorio è soddisfacente, consente un intervento chirurgico. Per ragioni di salute il paziente deve l'amputazione dell'arto inferiore destro. Anestesia: anestesia mista.

Registro delle transazioni: 10.01.03; orario 11.00-13.20; Anestesia: anestesia mista. Chirurgia: amputazione namyschelkovaya tendoplasticheskaya della coscia in base al callender.

Dopo il trattamento del campo chirurgico con iodio e alcool per formare una vista in sezione frontale del lembo cutaneo è costituito dal lato mediale, da 5 cm dal tuberculum abbuctorium poludugoobrazno verso il basso e in avanti, penetra in profondità tra Sartorius e la testa interna quadricipite femorale. Verso una vista laterale in sezione laterale di una simmetrica tenuta tra il bicipite femorale tendine e ileo-tibiale tratto. I tagli sono mostrati sotto a livello della tuberosità tibiale. Il lembo posteriore è formata dallo stesso punto posteriore sono al livello dello spazio articolare attraversato tendine separa da sopra la fossa poplitea. Il tendine incrociato viene ritrattato, i vasi poplitea vengono trovati, legati e incrociati. Dopo l'anestesia con novocaina, i nervi sono troncati. Tirando il lembo anteriore, la rotula sbriciolata. Muscoli della coscia incrociati. I tessuti incrociati sono disegnati prossimalmente, l'osso è segato direttamente sopra i condili. Oppil è coperto con un lembo tendineo-aponeurotico collegato da suture di sutura. L'emostasi è secca Iniettato nella ferita 2 drenaggio guanto. Sutura sul tessuto sottocutaneo e sulla pelle. Medicazione asettica

14) Diario di osservazione:

14/01/03 Condizione di gravità moderata, mente limpida, riposo a letto. I suoni del cuore sono chiari, ritmati. INFERNO sugli arti superiori (120/70 mm Hg., Polso 86 battiti / min.) Respirazione vescicolare, udita sull'intera area di proiezione dei polmoni. Nessun respiro sibilante. Reclami di dolore moderato in una ferita postoperatoria. La pelle intorno alla ferita senza segni di infiammazione. La ferita guarisce dalla prima intenzione. La pelle del moncone degli arti inferiori è pallida, secca, calda al tatto. La pulsazione nell'arteria femorale è determinata. Diuresi giornaliera 900 ml. Sedia 1 volta al giorno. Appuntamenti: analgin per alleviare il dolore su 1 scheda 3 volte al giorno, trental, esavit 1 compressa 3 volte al giorno, cambio della medicazione.

20/01/03 Condizione di moderata severità, mente lucida, riposo a letto. I suoni del cuore sono chiari, ritmati. Pressione arteriosa agli arti superiori (120/70 mm Hg., Polso 80 battiti / min.) Respirazione vescicolare, udita sull'intera area di proiezione dei polmoni. Nessun respiro sibilante. Nessuna lamentela. La pelle intorno alla ferita senza segni di infiammazione. La ferita guarisce dalla prima intenzione. La pelle del moncone degli arti inferiori è pallida, secca, calda al tatto. La pulsazione nell'arteria femorale è determinata. Diuresi giornaliera 1000 ml. Sedia 1 volta al giorno. Appuntamento: Hexavit 1 compressa 3 volte al giorno. Preparare il paziente per la dimissione.

15) Previsione: per la vita - favorevole; per il recupero - sfavorevole; per disabilità - gruppo 2 disabilitato.

16) Epicrisi: paziente x. ricoverati in ospedale con i reclami di 01/04/03 (ri-scrivere la denuncia), la storia della vita è ben noto, che il paziente è malato con diabete di 16 anni, ha subito l'amputazione dell'arto inferiore sinistro nel 1995, soffre di obliterante aterosclerosi e diabetica degli arti inferiori. Dopo ulteriori ricerche e diagnosi differenziale, è stata fatta una diagnosi (riscrivere la diagnosi). Al paziente viene prescritto un trattamento (riscrittura). Le condizioni del paziente nella dinamica sono migliorate. 22.01.03 Il paziente è stato dimesso in condizioni soddisfacenti con le raccomandazioni (rispettare ipolipemizzante dieta - limitazione dei grassi animali, per lo più alimenti vegetali, con l'eccezione di cattive abitudini, comprare una sedia a rotelle, a guardare il chirurgo 1 ogni 3 mesi).

Case history per la chirurgia: angiopatia diabetica. Difetto trofico della superficie plantare del piede sinistro. Inizio gangrena III e IV del piede sinistro

I. Dettagli del passaporto

1. Nome completo

2. Età 54 anni / 24.05.43 g. /

3. Sesso femminile

4. Professione pensionata, invalida del gruppo II

5. Indirizzo di casa Krasnodar, distretto di Karasunsky, st. Novorossiysk 178, apt. 10

6. Il tempo di ammissione alla clinica 6.02.98. 10 30

7. Diagnosi del diabete di ammissione. Inizia la cancrena del piede sinistro.

8. Diagnosi clinica

II. Reclami al momento del ricovero.

Il paziente lamenta dolore acuto e persistente al piede sinistro; l'edema dura dopo aver camminato; edema, iperemia, parestesia nelle zone II, III, IV dita del piede sinistro; debolezza.

III La storia di questa malattia

Si considera paziente negli ultimi 7 mesi, quando una vescica si è staccata tra le dita III e IV sulla superficie plantare del piede sinistro, provocando una fessura di 0,5-1,0 cm. E 'stato trattato in modo indipendente senza risultati. Il difetto è aumentato Gli ultimi 7 giorni ci sono stati i reclami di cui sopra, che hanno portato al trattamento in ospedale di emergenza per il miele. aiutare.

IV. Anamnesi della vita.

Nato in tempo. La patologia congenita no. Cresciuto e sviluppato secondo il genere e l'età. Da infezioni infantili, ha avuto la varicella, spesso ha avuto una malattia respiratoria acuta.

La storia ereditaria non è appesantita.

Lesioni e operazioni non erano. Trasfusione di sangue nega.

Al momento, il paziente ha la menopausa. Mestruazioni dal 14, ciclo normale. Tre gravidanze, due generi. Consegna puntuale, senza caratteristiche.

Niente cattive abitudini

Tubercolosi, malattie sessualmente trasmissibili, epatiti virali, tumori, malaria in sé e parenti negano.

A contatto con pazienti infetti non lo era.

Le reazioni allergiche non sono annotate.

La storia sociale è prospera: vive con la famiglia.

Soffrendo di diabete per circa 10 anni. Prende l'insulina per via intramuscolare.

V. Dati di ricerca oggettiva.

Dati generali

Le condizioni del paziente sono soddisfacenti. La posizione è attiva. La coscienza è chiara. Temperatura corporea 36,7 o C. Costruisci un'alimentazione corretta e aumentata. Altezza 165 cm, peso 70 kg. La pelle e le mucose visibili sono pulite, di colore normale, umide. Emorragie, eruzioni cutanee e cicatrici sulla pelle e sulle mucose sono assenti. Il tessuto grasso sottocutaneo è ben definito.

Ispezione e palpazione sono disponibili carotide, succlavia, radiazione, temporale, femorale, arteria dorsale del piede. Le pareti delle arterie sono elastiche. Pulse ritmico, riempimento medio, 84 battiti al minuto, pressione sanguigna - 160/90 mm Hg.

Dalle vene superficiali, una grande vena safena e una vena safena media sono disponibili per l'ispezione e la palpazione. Le vene sono indolori, i tessuti circostanti non sono saldati, senza sigilli. Non ci sono vene varicose.

I linfonodi non sono visibili e non palpabili.

La muscolatura si sviluppa moderatamente. Atrofia muscolare durante l'esame non è stata rilevata.

Deformità, asimmetria, dolore alla palpazione del viso, cranio cerebrale no.

La forma del torace è conica. Deformazioni, niente fratture.

Non ci sono curvature patologiche della colonna vertebrale, deformazione delle ossa pelviche.

Le articolazioni sono indolori con movimenti attivi e passivi, la loro configurazione non è cambiata.

le vie respiratorie.

Respirare attraverso il naso non è difficile. Il tipo di respiro è misto. NPV 22 al minuto. La forma del torace è normostenica, non c'è deformità, è indolore alla palpazione, le metà destra e sinistra partecipano uniformemente all'atto del respiro. Percussione: chiaro suono polmonare. Auscultazione ascoltata respirazione vescicolare, senza respiro affannoso.

Altezza delle cime in piedi:

- anteriore, su entrambi i lati: 3 cm sopra la clavicola

- indietro: a livello della vertebra cervicale IIV

Larghezza del campo di Krening - 4 cm.

Limiti inferiori dei polmoni:

Sistema cardiovascolare

Non ci sono protrusioni e pulsazioni visibili nella regione del cuore.

Palpazione. L'impulso apicale si trova nello spazio intercostale V a 1,5 cm dalla linea medio-clavicolare. L'impulso cardiaco non è determinato. Epigastrico no.

Percussion. I confini della ottusità cardiaca relativa e assoluta non sono cambiati.

La larghezza del fascio vascolare è 6 cm.

Diametro del cuore - 11 cm.

La configurazione del cuore non è cambiata.

Auscultazione. I suoni del cuore sono rumorosi, ritmati. Frequenza cardiaca 84 battiti al minuto, non si sentono rumori anomali.

Impulso ritmico, riempimento medio e tensione. INFERNO - 160/90 mm.rt.st.

Il sistema digestivo.

GI

Ispezione. Lingua bagnata, pulita. La mucosa delle superfici interne delle labbra, delle guance, del palato, della faringe, del colore normale. Le tonsille non sono cambiate. L'odore dalla bocca è normale.

La forma dell'addome è normale. La pancia è simmetrica, non gonfia. Non c'è peristalsi visibile e anti-peristalsi dello stomaco e dell'intestino. Non ci sono protrusioni erniali. Partecipa regolarmente all'atto del respiro. I collaterali venosi sono assenti.

Palpazione. Con la palpazione superficiale, l'addome è morbido, non ci sono zone di maggiore sensibilità cutanea, i muscoli addominali non divergono, il fenomeno di "protezione muscolare", ernia e tumori superficiali non vengono rilevati; Sintomo di Shchyotkin - Blumberg negativo.

Con palpazione metodica, topografica, profonda, scorrevole su Obraztsov - Strazhesko:

• colon sigmoideo palpabile sotto forma di un cilindro liscio, denso, indolore e senza rombi, spessore 2,5-3 cm;
• il cieco viene palpato sotto forma di un cilindro di 2 dita di spessore, con una superficie liscia, indolore e leggermente spostato;
• il segmento finale dell'ileo è palpabile sotto forma di un tubo a parete sottile, che emette un forte rombo;
• appendice non palpabile;
• il colon trasverso si muove facilmente su e giù sotto forma di un filo trasversale, arcuato, indolore
• la maggiore curvatura dello stomaco è percepita sotto forma di un "dado", situato sul dorso di 2 cm sopra l'ombelico.

Infiltrati, senza tumori.

Percussion. Sopra la cavità addominale è determinato dal suono della percussione timpanica, più alto sopra l'intestino e più in basso sopra lo stomaco.

Auscultazione. Si sente la peristalsi intestinale normale.

. Fegato, milza

Il fegato è palpabile sul bordo dell'arco costale: il bordo è affilato, la superficie è liscia, indolore. La dimensione del fegato Kurlov 9cm-8cm-7cm.

La cistifellea non è palpabile.

La milza non è palpabile. Percussione: dlinnik - 7 cm, diametro - 5 cm.

Organi urogenitali

Se osservato dalla regione lombare, arrossamento, gonfiore, dolore non viene rilevato. Non c'è sforzo muscolare lombare. Sintomo mentre la stratificazione è negativa su entrambi i lati. Reni, vescica non palpabile. Nessun disturbo disurico

Sistema endocrino.

Le caratteristiche sessuali primarie e secondarie corrispondono al sesso e all'età. Nessun deficit di crescita. Parti del corpo sono proporzionali. La ghiandola tiroidea non è visibile e non palpabile.

Patologia primaria del sistema nervoso e organi sensoriali non sono stati identificati.

Il luogo della malattia

La parte posteriore del piede sinistro al terzo inferiore della gamba è gonfia, la pelle si sfalda. Iperemia, cianosi delle dita III e IV si estende al terzo medio del piede posteriore. Sulla superficie plantare del piede sinistro alla base delle dita dei piedi III e IV, il difetto trofico è di forma ovale, 0,5-1 cm di dimensione, con bordi irregolari "callosi". Il fondo dell'ulcera è costituito da granuli puliti e densi di colore rosso scuro a grana media. Scarico sieroso, scarso. L'ondulazione periferica è ridotta, l'arto è caldo al tatto. I suddetti sintomi possono essere combinati nella sindrome dell'ischemia degli arti.

VI. La diagnosi preliminare e la sua logica.

Basato su lamentele di dolore acuto e persistente al piede sinistro; l'edema dura dopo aver camminato; edema, iperemia, parestesia nelle zone II, III, IV dita del piede sinistro; la debolezza; storia della malattia - si è ammalata 7 mesi fa, quando una vescica si è staccata tra le dita III e IV sulla superficie plantare del piede sinistro tra III e IV, provocando una fessura di 0,5-1,0 cm. L'autotrattamento non ha dato risultati. Il difetto è aumentato Gli ultimi 7 giorni sono apparsi i reclami di cui sopra; storia della vita - ha il diabete da circa 10 anni; La sindrome selezionata (sindrome dell'ischemia degli arti) può essere diagnosticata: angiopatia diabetica. Difetto trofico della superficie plantare del piede sinistro. L'inizio della cancrena III e IV delle dita dei piedi sinistro.

VII. Piano di indagine e la sua logica.

1. Laboratorio e studi clinici:

• emocromo completo
• Analisi delle urine
• sangue su mor
• Esame del sangue Rh
• glicemia giornaliera a 6 00 e 20 00
• coagulazione del sangue
• analisi del sangue biochimica
• elettroliti
• bilirubina
• AST, ALT

2. Esami radiografici

radiografia del piede sinistro per patologia ossea

3. Metodi funzionali e strumentali:

4. Consultazioni di specialisti: terapeuta, endocrinologo, neuropatologo

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