Nefropatia diabetica - cause, sintomi, fasi, trattamento, prevenzione

• Prevenzione

Nefropatia diabetica - danno all'apparato glomerulare dei reni dovuto a microangiopatia diabetica. La prevalenza in Russia è di circa il 33% con diabete di tipo 1 e il 25% con diabete di tipo 2 [Shestakova, 2005].

Negli ultimi dieci anni, la nefropatia diabetica ha preso il primo posto negli Stati Uniti, in diversi paesi dell'Europa e dell'Asia per la terapia sostitutiva dell'insufficienza renale (emodialisi o trapianto di rene), spostando le malattie renali primarie di qualsiasi eziologia a seconda o terza. In Russia, il numero di pazienti che richiedono una terapia dialitica a causa della nefropatia diabetica terminale aumenta anche ogni anno.

Secondo la classificazione adottata oggi, ci sono 3 fasi di nefropatia diabetica:

1. Stadio di microalbuminuria (MAU)

Nessun sintomo Nelle analisi delle urine, micro-quantità di proteine

2. Stadio della proteinuria con funzione renale azotoidea intatta

Manifestazioni: di solito - ipertensione arteriosa.

Nei test delle urine - proteinuria

3. Stadio di insufficienza renale cronica

Ci sono manifestazioni di ipertensione arteriosa, insufficienza renale cronica, in alcuni casi - sindrome nefrosica.

Nei test delle urine - proteinuria.

Nell'analisi biochimica del sangue - un aumento del livello di creatinina, urea, quindi - potassio.

Poiché i sintomi di questa complicanza del diabete sono scarsi, è importante rilevarlo tempestivamente (screening).

La sua base è la rilevazione delle proteine ​​nelle urine.

I metodi di imaging (ultrasuoni, scintigrafia, ecc.) Non rilevano i DNP, ma sono usati solo per escludere altre malattie renali.

Diagnosi di proteinuria:

MAU - tracce di proteine ​​rilevate da sistemi di test speciali.

Tenore normale di proteine ​​nelle urine: 0-20 mg / l (o 0-30 mg / die), MAU - 20-200 mg / l (o 30-300 mg / die), contenuto più elevato - proteinuria.

• Per la diagnosi, l'assenza di leucocitie è obbligatoria (con infezione urinaria, la proteina appare nelle urine).
• Per escludere risultati falsi positivi, l'analisi su MAU viene ripetuta tre volte (per la diagnosi, sono necessari risultati positivi in ​​2 di 3 test) o viene utilizzato il rapporto albumina / creatinina.

Diagnosi di insufficienza renale cronica (funzione renale):

• Livello di creatinina sierica

• Determinazione della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) mediante la formula:

Per gli uomini (la norma è 100-150 ml / min): 1,23 x (140 anni (anni)) x peso (kg) / creatinina ematica (μmol / l)

Per le donne (norma 85-130 ml / min): 1,05 x (140 anni (anni)) x peso (kg) / creatinina ematica (μmol / l)

b). Formula MDRD (preferita):

Maschi: 186 x creatinina (mg%) -1.154 x età - 0.203

Donne: 186 x creatinina (mg%) -1.154 x età -0.203 x 0.742

Creatinina (mg%) = Creatinina (μmol / L): 88

• Il test di Rehberg è estremamente inaffidabile per il diabete in pazienti con glucosuria (il glucosio nelle urine agisce come un diuretico, distorcendo i risultati del test).

Trattamento della nefropatia diabetica

Instaura UIA e proteinuria con funzione renale escreta-azoto intatta:

ACE-inibitori (in caso di ipertensione arteriosa - selezione della dose per la normalizzazione della pressione arteriosa, in pazienti senza ipertensione - nella dose massima tollerata). Con l'ammissione costante - rallentando la progressione della nefropatia. L'effetto nefroprotettivo è potenziato dall'aggiunta di verapamil.

• Antagonisti del recettore dell'angiotensina (ARA) - un effetto simile, ma più alto costo. L'uso è giustificato in caso di intolleranza agli ACE-inibitori (tosse secca come effetto collaterale).
• Nella fase del MAU (che è reversibile in linea di principio), il farmaco può essere sospeso dopo 6 mesi con l'interruzione della terapia per un periodo di tempo in cui la microalbuminuria scompare.

Nell'ipertensione, la normalizzazione della pressione sanguigna da parte di qualsiasi farmaco rallenta la progressione della nefropatia.

Eliminazione dei fattori di rischio per l'aterosclerosi: normalizzazione del livello di colesterolo, cessazione dell'abitudine al fumo, ecc. (I meccanismi di danno dei glomeruli renali sono parzialmente simili all'aterosclerosi - "aterosclerosi del glomerulo").

Limitazione delle proteine ​​animali (nella fase di MAU - piccola (fino a 1 g di proteine ​​per 1 kg di peso corporeo, nella fase di proteinuria a 0,8 g / kg)

Viene mostrato l'effetto protettivo dei glucosaminoglicani (sulodexide).

• Normalizzazione della glicemia
• Diminuzione della pressione sanguigna a 130/80 mmHg. Di solito - terapia antihypertensive combinata. Gli inibitori ACE (e ARA) sono preferiti a causa dei loro effetti nefroprotettivi, ma devono essere usati con cautela e in piccole dosi a livelli di creatinina superiori a 200 μmol / l (rischio di iperkaliemia e filtrazione glomerulare ridotta), sostituiti da altri farmaci a creatinina superiore a 300 μmol / l.
• Trattamento della dislipidemia
• Trattamento dell'insufficienza renale cronica:
• Limitare le proteine ​​animali (assunzione totale giornaliera di proteine ​​a 0,6 g / kg di peso corporeo)
• Correzione di iperkaliemia
• Correzione del metabolismo del fosforo e del calcio
• enterosorption
• Rilevazione attiva e trattamento (dell'eritropoietina) dell'anemia (è possibile anche nella fase di proteinuria) - rallenta la progressione della nefropatia e di altre complicanze macro e microvascolari del diabete

Metodi di terapia sostitutiva renale:

• emodialisi
• Dialisi peritoneale
• Trapianto di rene

È necessario ricordare l'effetto nefrotossico di un certo numero di farmaci (aminoglicosidi, sostanze radiopachi di prima generazione (ionici), FANS, diuretici tiazidici in grandi dosi) ed evitare il loro uso (specialmente nella fase di proteinuria e insufficienza renale cronica)

Nella nefropatia diabetica allo stadio di insufficienza renale cronica, l'inattivazione renale dell'insulina è spesso compromessa. Di conseguenza, l'insulina si accumula e il fabbisogno giornaliero di insulina può diminuire drasticamente (anche fino a 6-8 unità / giorno per il diabete di tipo 1).

Infezione del tratto urinario cronico

Non è una complicanza specifica del diabete, ma con il diabete ha una serie di caratteristiche:

• Spesso procede in modo latente
• Accelerazione significativa della disfunzione renale nella nefropatia diabetica.
• Richiede rilevamento attivo e trattamento aggressivo!

La diagnosi di infezione urinaria cronica viene effettuata secondo regole generalmente accettate (rilevamento di leucociti e batteri nelle urine).

Una causa comune di leucocituria è la vulvite nelle donne e la prostatite, la balanite negli uomini. Il trattamento urospico deve essere somministrato solo dopo aver consultato un ginecologo (urologo).

Trattamento della nefropatia diabetica allo stadio della microalbuminuria (profilassi secondaria)

La profilassi secondaria di ND implica l'adozione di misure terapeutiche volte a prevenire la progressione di alterazioni patologiche nei reni in pazienti con diabete mellito con DN allo stadio di MAU. Come notato, lo stadio MAU è l'ultimo stadio reversibile del DN. Pertanto, è importante non perdere la diagnosi di questa fase e prendere tutte le misure preventive necessarie in modo tempestivo.

I fattori di rischio più importanti per la rapida progressione della DN nella fase di UIA:
NA1s. più del 7,5%
Albuminuria. più di 100 mg / giorno
Pressione sanguigna più di 130/85 mm Hg
Colesterolo totale nel siero più di 5,2 mmol / l

Come nella fase precedente, i principali principi terapeutici volti a prevenire il passaggio di UIA alla proteinuria sono la compensazione del metabolismo dei carboidrati, la correzione dell'emodinamica intrarenale e, se necessario, la terapia antipertensiva e ipolipemica.

Compensazione del metabolismo dei carboidrati.
Nella fase di microalbuminuria, come nella prevenzione primaria della DN, il principio fondamentale della terapia rimane il controllo glicemico ottimale. Per i pazienti con diabete di tipo 1, la pratica della terapia intensiva con insulina dovrebbe essere fondamentale per ottenere un controllo metabolico di alta qualità. Sono già stati condotti più di cinque ampi studi multicentrici randomizzati che hanno confermato i vantaggi della terapia intensiva con insulina rispetto a quelli tradizionali nell'ottenere una buona compensazione del diabete e prevenire la progressione della DN nella fase di MAU. Il più significativo di questi sono gli studi di Steno I e II (1991), DCCT (1995) e lo studio congiunto nel Regno Unito (1995). La durata totale della ricerca variava da 2,5 anni a 10 anni.

Analizzando i risultati della ricerca, è risultato che nessun livello di UIA è reversibile anche con una compensazione ottimale del metabolismo dei carboidrati.
Pertanto, negli studi di Steno, è stato dimostrato che con MAU inferiore a 100 mg / die, la compensazione del diabete ha portato ad una diminuzione dell'escrezione di albumina nelle urine a valori normali; con MAU più di 100 mg / die, anche un prolungato mantenimento del livello di glicemia vicino alla norma non ha ridotto l'escrezione di albumina nelle urine. Normalizzazione dell'emodinamica intrarenale. Un numero enorme di studi randomizzati controllati in doppio cieco sull'attività nefroprotettiva degli ACE-inibitori con una durata da 2 a 8 anni è stato condotto in pazienti normotesi con diabete di tipo 1 con DN allo stadio di MAU. I risultati di tutti gli studi, senza eccezioni, hanno portato alla conclusione che gli ACE inibitori inibiscono efficacemente la progressione del DN allo stadio di MAU. Il più grande di questi studi è l'osservazione di 235 pazienti con diabete di tipo 1. Due anni dopo il trattamento, la proteinuria si è sviluppata solo nel 7% dei pazienti trattati con captopril e nel 21% dei pazienti trattati con placebo. Il trattamento a lungo termine (più di 8 anni) degli ACE-inibitori nei pazienti con MAU consente di preservare la funzione di filtrazione dei reni, prevenendo la diminuzione annuale del GFR.

Nefropatia diabetica o come salvare i reni per il diabete

La nefropatia diabetica è una delle molte complicazioni del diabete mellito, che ho elencato nell'articolo "Le complicanze del diabete mellito non dipendono dal tipo". Quanto è pericolosa la nefropatia diabetica? Scoprirai le risposte a questa e ad altre domande leggendo l'articolo fino alla fine. Bene tutto il giorno!

Come ho più volte affermato, la cosa più pericolosa non è il fatto del diabete, ma le sue complicazioni, perché portano alla disabilità e alla morte prematura. Ho anche parlato nei miei precedenti articoli, e non sono stanco di ripetere che la gravità e la velocità delle complicazioni dipendono completamente dal paziente stesso o dal parente premuroso, se questo è un bambino. Il diabete ben compensato si ha quando il livello di zucchero nel sangue a digiuno non eccede 6,0 mmol / l, e dopo 2 ore non è superiore a 7,8 mmol / l, e la differenza nelle fluttuazioni del livello di glucosio durante il giorno non deve superare 5 mmol / l. In questo caso, lo sviluppo delle complicazioni viene posticipato a lungo, e ti diverti a vivere senza problemi.

Ma non è sempre possibile compensare la malattia e le complicazioni non tardano ad arrivare. Uno degli organi bersaglio del diabete mellito è il rene. Dopo tutto, il corpo si libera del glucosio in eccesso rimuovendolo attraverso i reni con l'urina. A proposito, nell'antico Egitto e nell'antica Grecia, i medici hanno fatto una diagnosi, cercando di assaggiare l'urina di una persona malata, aveva un gusto dolce nel diabete.

C'è un certo limite all'aumento della glicemia (soglia renale), raggiungendo il quale lo zucchero comincia a essere rilevato nelle urine. Questa soglia è individuale per ogni persona, ma in media questa cifra è considerata 9 mmol / l. Quando passa per questo livello, i reni non sono in grado di assorbire il glucosio, perché diventa molto e appare nell'urina umana secondaria. A proposito, dirò che i reni formano prima l'urina primaria, la cui quantità è molte volte più grande della quantità che una persona secerne al giorno. Attraverso un complesso sistema di tubuli, parte di questa urina primaria, in cui il glucosio è (normale), viene risucchiata (insieme al glucosio), e quella parte che si vede ogni giorno nella toilette rimane.

Quando il glucosio è troppo, i reni assorbono quanto ne hai bisogno e l'eccesso viene rimosso. In questo caso, un eccesso di glucosio trascina acqua insieme ad esso, quindi i pazienti con diabete mellito emettono molta urina molto rispetto a una persona sana. Ma l'aumento della minzione è caratteristico del diabete non compensato. Quelli che mantengono normali i loro livelli di zucchero, espellono l'urina tanto quanto una persona sana, a meno che, naturalmente, non vi sia alcuna patologia concomitante.

Come ho già detto, ogni rene ha una sua soglia, ma in generale è 9 mmol / l. Se la soglia renale è ridotta, cioè la glicemia appare già a valori più bassi, ciò significa che ci sono seri problemi ai reni. Di norma, una diminuzione della soglia renale del glucosio è caratteristica dell'insufficienza renale.

L'eccesso di glucosio nelle urine ha un effetto tossico sui tubuli renali, portando alla loro sclerosi. Inoltre, l'ipertensione intratubulare si verifica, così come l'ipertensione arteriosa, che spesso si verifica nel diabete di tipo 2, ha anche il suo effetto negativo. Insieme, questi fattori portano all'imminente insufficienza renale, che richiede un trapianto di rene.

Fasi di sviluppo della nefropatia diabetica (DN)

Nel nostro paese viene adottata la seguente classificazione di nefropatia diabetica:

• Nefropatia diabetica, stadio di microalbuminuria.
• Nefropatia diabetica, stadio della proteinuria con funzione di filtrazione renale conservata.
• Nefropatia diabetica, stadio di insufficienza renale cronica.

Ma in tutto il mondo è stata adottata una classificazione leggermente diversa, che include lo stadio preclinico, cioè le prime anomalie nei reni. Ecco la classificazione con la spiegazione di ogni fase:

• Iperfunzione renale (iperfiltrazione, iperperfusione, ipertrofia renale, normoalbuminuria fino a 30 mg / die).
• DN iniziale (microalbuminuria 30-300 mg / die, velocità di filtrazione glomerulare normale o moderatamente aumentata).
• DN grave (proteinuria, cioè, zucchero è visto nel consueto test urinario generale, ipertensione arteriosa, ridotta velocità di filtrazione glomerulare, sclerosi del 50-75% dei glomeruli).
• Uremia o insufficienza renale (riduzione della velocità di filtrazione glomerulare inferiore a 10 ml / min., Glomerulosclerosi totale).

Pochi sanno che nella fase iniziale dello sviluppo la complicazione è ancora reversibile, anche a livello di microalbuminuria, il tempo può essere invertito, ma se lo stadio della proteinuria è rivelato, il processo è irreversibile. L'unica cosa che si può fare è fermarsi a questo punto in modo che non ci sia progressione della complicazione.

E cosa bisogna fare per invertire i cambiamenti e fermare la progressione? Esatto, devi prima normalizzare il livello di zucchero e qualcos'altro di cui parlerò nel paragrafo sulla cura di nam.

Diagnosi di nefropatia diabetica

Nella fase iniziale, questa complicazione non ha manifestazioni cliniche e pertanto non viene notata dal paziente. Quando si verifica un'enorme perdita di proteine ​​(proteinuria), edema privo di proteine, può verificarsi un aumento della pressione arteriosa. Penso che sia diventato chiaro perché è necessario monitorare regolarmente la funzione dei reni.

Come screening, a tutti i pazienti viene assegnata un'analisi delle urine per la microalbuminuria (MAU). Non confondere questa analisi con l'analisi generale delle urine, questo metodo non è in grado di identificare le "piccole" proteine, che scivolano principalmente attraverso la membrana basale dei glomeruli. Quando la proteina appare nell'analisi generale delle urine, ciò significa che si verifica la perdita di "grandi" proteine ​​(albumina) e la membrana basale appare già come un setaccio con grandi fori.

Quindi, il test UIA può essere fatto a casa e in laboratorio. Per misurare a casa, è necessario acquistare strisce reattive speciali "Micral-test", come strisce reattive per determinare il livello di zuccheri e corpi chetonici nelle urine. Cambiando il colore della striscia reattiva, imparerai la quantità di microalbumina nelle urine.

Se si trova microalbuminuria, si raccomanda di ripetere l'analisi in laboratorio per identificare numeri specifici. Di solito, l'urina giornaliera viene passata su MAU, ma in alcune raccomandazioni scrivono che è sufficiente passare l'urina del mattino. La microalbuminuria è considerata in grado di rilevare proteine ​​nell'intervallo di 30-300 mg / die, se l'urina giornaliera è stata raccolta e l'individuazione di proteine ​​nell'intervallo di 20-200 mg / l nella porzione delle urine del mattino indica MAU. Ma un singolo rilevamento di microalbumina nelle urine non significa che il nam abbia inizio.

L'aumento delle proteine ​​nelle urine può essere in altre condizioni non associate al diabete, ad esempio:

• con un apporto proteico elevato
• dopo un intenso esercizio fisico
• sullo sfondo di alta temperatura
• contro l'infezione urinaria
• durante la gravidanza

Pertanto, in caso di rilevamento, si raccomanda di ripetere l'UIA altre 2-3 volte entro un mese.

A chi e quando è l'analisi mostrata su MAU

Lo studio dell'urina per la microalbuminuria viene effettuato quando la proteina non è ancora stata trovata nell'analisi generale delle urine, cioè quando non c'è apparente proteinuria. L'analisi è assegnata nei seguenti casi:

• Tutti i pazienti con diabete di tipo 1 hanno più di 18 anni, a partire dal quinto anno dopo il debutto della malattia. Si tiene una volta all'anno.
• Bambini con diabete di tipo 1, indipendentemente dalla durata della malattia. Si tiene una volta all'anno.
• Tutti i pazienti con diabete di tipo 2, indipendentemente dalla durata della malattia. Si svolge 1 volta in 6 mesi.

Quando si rileva la microalbuminuria, è necessario innanzitutto accertarsi che l'analisi non sia stata influenzata dai fattori discussi sopra. Quando la microalbuminuria viene rilevata in pazienti con diabete mellito che dura da più di 5-10 anni, la diagnosi di nefropatia diabetica di solito non è in dubbio, a meno che, ovviamente, non vi siano altre malattie renali.

Cosa c'è dopo

Se non viene rilevata la microproteinuria, allora non fai nulla, tranne che controlli ancora i livelli di glucosio nel sangue. Se la microalbuminuria è confermata, quindi insieme alle raccomandazioni per il risarcimento, è necessario iniziare un certo trattamento, che dirò un po 'più tardi.

Se hai già la proteinuria, cioè la proteina appare nell'analisi generale delle urine, allora l'analisi è raccomandata per essere ripetuta altre 2 volte. Se si conserva la proteinuria, è necessario un ulteriore studio della funzione renale. Per fare ciò, vengono esaminati la creatinina ematica, la velocità di filtrazione glomerulare, il livello di pressione sanguigna. Il campione che determina la funzione di filtrazione dei reni è chiamato test Reberg.

Com'è il test Reberg?

L'urina giornaliera viene raccolta (alle 6:00 della notte l'urina viene versata nella toilette, tutto il giorno e la notte fino alle 6:00 del mattino successivo l'urina viene raccolta in un contenitore separato, viene contata la quantità di urina raccolta, viene mescolata e versata circa 100 ml in un vaso separato, che si riferisce al laboratorio). In laboratorio, donate il sangue da una vena e segnalate la quantità di urina al giorno.

La diminuzione della velocità di filtrazione glomerulare indica la progressione della DN e il rapido sviluppo dell'insufficienza renale. L'aumento della velocità di filtrazione glomerulare indica cambiamenti iniziali nei reni che possono essere reversibili. Dopo l'intero esame, secondo le indicazioni, viene effettuato il trattamento.

Ma devo dire che il test Reberg è ormai poco utilizzato e altre formule più accurate per calcolarlo, ad esempio la formula MDRD, sono venute a sostituirlo. Per i bambini viene utilizzata la formula di Schwartz. Di seguito fornisco una foto che illustra le formule più avanzate per il calcolo dell'SCF.

La formula MDRD è considerata più accurata della formula Cockroft-Gault. I valori normali di GFR sono considerati in media 80-120 ml / min. Letture GFR inferiori a 60 mL / min indicano insufficienza renale quando i livelli di creatinina e di urea nel sangue iniziano ad aumentare. Ci sono servizi su Internet dove puoi calcolare il GFR semplicemente sostituendo i tuoi valori, ad esempio, su questo servizio.

È possibile rilevare "l'interesse" dei reni anche prima

Sì, puoi. All'inizio, ho detto che ci sono chiari segni dei primissimi cambiamenti nei reni, che possono essere confermati in laboratorio e spesso dimenticati dai medici. L'iperfiltrazione può indicare che un processo patologico inizia nel rene. L'iperfiltrazione, cioè la velocità di filtrazione glomerulare, detta anche clearance della creatinina, è sempre presente nella fase iniziale della nefropatia diabetica.

Un aumento del GFR superiore a 120 ml / min può indicare una manifestazione di questa complicanza, ma non sempre. Si tenga presente che il tasso di filtrazione può aumentare dall'attività fisica, dall'assunzione eccessiva di liquidi, ecc. Pertanto, è preferibile riprendere di nuovo i test dopo un po '.

Trattamento della nefropatia diabetica

Quindi siamo arrivati ​​al più importante in questo articolo. Cosa fare quando la nefropatia è. Prima di tutto, normalizza il livello di glucosio, perché se questo non viene fatto, il trattamento sarà sprecato. La seconda cosa da fare è tenere sotto controllo la pressione sanguigna e, se è normale, controllarla periodicamente. La pressione target non deve essere superiore a 130/80 mm Hg. Art.

Questi due postulati per la prevenzione e il trattamento della DN sono raccomandati in qualsiasi stadio della malattia. Inoltre, a seconda della fase, verranno aggiunti nuovi punti alle raccomandazioni. Quindi, con microproteinuria persistente, si raccomanda l'uso a lungo termine di ACE-inibitori (enalapril, perindopril e altri ausiliari). Gli ACE-inibitori sono farmaci antipertensivi, ma a piccole dosi non hanno l'effetto di ridurre la pressione, ma hanno ancora un pronunciato effetto angioprotettivo. I preparati di questo gruppo hanno un effetto positivo sulla parete interna dei vasi sanguigni, compresi quelli dei reni, e quindi, a causa loro, si sviluppano i processi patologici nella parete dei vasi sanguigni.

Un altro farmaco raccomandato per la nefropatia diabetica è il sulodexide (Wessel Du F). Ha anche un effetto positivo sulla microvascolatura dei reni. In questa fase, questi farmaci sono sufficienti e non ci sono restrizioni dietetiche.

Nella fase della proteinuria, oltre alle precedenti raccomandazioni, vengono aggiunte una restrizione nel consumo di proteine ​​e la correzione di lipidi ematici elevati.

Nella fase di insufficienza renale cronica, viene eseguita la correzione del metabolismo del fosforo e del calcio, poiché il calcio si perde con lo sviluppo dell'osteoporosi, così come l'anemia viene corretta con i preparati di ferro. Nella fase terminale, l'emodialisi o il trapianto di rene viene eseguito in tali pazienti.

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Nefropatia diabetica come complicanza del diabete

Tra tutte le complicazioni che il diabete minaccia una persona, la nefropatia diabetica occupa un posto di rilievo. I primi cambiamenti nei reni compaiono nei primi anni dopo il diabete e la fase finale è l'insufficienza renale cronica (CRF). Ma un'attenta osservanza delle misure preventive, una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato aiutano a ritardare il più possibile lo sviluppo di questa malattia.

Nefropatia diabetica

La nefropatia diabetica non è una singola malattia indipendente. Questo termine combina una serie di problemi diversi, la cui essenza si riduce a una cosa - la sconfitta dei vasi renali su uno sfondo di diabete cronico.

Nel gruppo di nefropatia diabetica il più spesso ha rivelato:

• arteriosclerosi dell'arteria renale;
• glomerulosclerosi diabetica;
• depositi di grasso nei tubuli renali;
• pielonefrite;
• necrosi dei tubuli renali, ecc.

Il codice ICD-10 (la Classificazione Internazionale ufficiale delle malattie della 10a revisione), che è in vigore dal 1909, utilizza 2 codici di questa sindrome. E in varie fonti mediche, registri dei pazienti e libri di consultazione puoi trovare entrambe le opzioni. Questi sono E.10-14.2 (diabete mellito con danno renale) e N08.3 (lesioni glomerulari nel diabete mellito).

Molto spesso, varie disfunzioni renali sono registrate nel diabete di tipo 1, cioè insulino-dipendente. La nefropatia si verifica nel 40-50% dei pazienti diabetici ed è riconosciuta come la principale causa di morte per complicazioni in questo gruppo. Nelle persone che soffrono di patologia di tipo 2 (insulina indipendente), la nefropatia è registrata solo nel 15-30% dei casi.

Rene con diabete

Cause della malattia

Violazione del pieno lavoro dei reni - una delle prime conseguenze del diabete. Dopo tutto, è sui reni che il principale lavoro di pulizia del sangue da eccesso di impurità e tossine cade.

Quando salta bruscamente il livello di glucosio, agisce sugli organi interni come le tossine pericolose nel sangue dei diabetici. Sta diventando sempre più difficile per i reni far fronte al loro compito di filtrazione. Come risultato, il flusso di sangue si indebolisce, gli ioni sodio accumulano in esso, che provocano il restringimento dei vasi renali. La pressione in loro aumenta (ipertensione), i reni cominciano a rompersi, che provoca un aumento ancora maggiore della pressione.

Ma, nonostante un circolo vizioso, non tutti i pazienti con diabete sviluppano danni ai reni.

Pertanto, i medici identificano 3 teorie principali che chiamano le cause dello sviluppo dei disturbi renali.

1. Genetica. Uno dei primi motivi per cui una persona ottiene il diabete è oggi chiamata predisposizione ereditaria. Lo stesso meccanismo è attribuito alla nefropatia. Non appena una persona si ammala di diabete, i misteriosi meccanismi genetici accelerano lo sviluppo del danno vascolare nei reni.
2. Emodinamica. Nel diabete, c'è sempre una violazione della circolazione sanguigna renale (molto ipertensione). Di conseguenza, un gran numero di proteine ​​di albumina appaiono nelle urine, i vasi sotto tale pressione vengono distrutti e le aree danneggiate sono strette con tessuto cicatriziale (sclerosi).
3. Exchange. Questa teoria assegna il principale ruolo distruttivo del glucosio elevato nel sangue. Tutte le navi nel corpo (compresi i reni) sono colpite dalla tossina "dolce". Il flusso sanguigno vascolare viene interrotto, i normali processi metabolici cambiano e i grassi si depositano nei vasi, il che porta alla nefropatia.

classificazione

Oggi, i medici nel loro lavoro usano la classificazione generalmente accettata per stadi della nefropatia diabetica secondo Mogensen (sviluppata nel 1983):

Ma spesso nella letteratura di riferimento c'è anche una separazione della nefropatia diabetica in stadi basati su cambiamenti nei reni. Ecco le seguenti fasi della malattia:

1. Hyperfiltration. In questo momento, il flusso sanguigno nei glomeruli accelera (sono il filtro principale), il volume dell'urina aumenta, gli organi stessi aumentano leggermente di dimensioni. Dura fase fino a 5 anni
2. Microalbuminuria. Questo è un leggero aumento del livello delle proteine ​​di albumina nelle urine (30-300 mg / die), che i metodi di laboratorio convenzionali non sono ancora in grado di accertare. Se questi cambiamenti vengono diagnosticati in tempo e il trattamento è organizzato, lo stadio può durare per circa 10 anni.
3. Proteinuria (macroalbuminuria in un modo diverso). Qui, il tasso di filtrazione del sangue attraverso i reni è nettamente ridotto, spesso salti di pressione arteriosa renale (BP). Il livello di albumina nelle urine in questa fase può variare da 200 a più di 2000 mg / die. Questa fase viene diagnosticata nel 10-15 ° anno dall'inizio della malattia.
4. Grave nefropatia Il GFR diminuisce ancora di più, le navi sono coperte da cambiamenti sclerotici. Diagnosticato 15-20 anni dopo i primi cambiamenti nel tessuto renale.
5. Insufficienza renale cronica. Appare dopo 20-25 anni di vita con il diabete.

Diagramma dello sviluppo della nefropatia diabetica

sintomi

I primi tre stadi della patologia di Mogensen (o periodi di iperfiltrazione e microalbuminuria) sono detti preclinici. In questo momento, i sintomi esterni sono completamente assenti, il volume delle urine è normale. Solo in alcuni casi, i pazienti possono notare un aumento periodico della pressione alla fine dello stadio di microalbuminuria.

In questo momento, solo i test speciali per la determinazione quantitativa dell'albumina nelle urine di un paziente diabetico possono diagnosticare la malattia.

Lo stadio della proteinuria ha già caratteristiche esterne specifiche:

• regolari picchi di pressione sanguigna;
• i pazienti si lamentano di gonfiore (il viso e le gambe si gonfiano prima, poi l'acqua si accumula nelle cavità del corpo);
• il peso diminuisce bruscamente e l'appetito diminuisce (il corpo inizia a spendere riserve proteiche per colmare la carenza);
• grave debolezza, sonnolenza;
• sete e nausea.

diagnostica

La diagnosi di danno renale diabetico si basa su due indicatori principali. Questa è la storia del paziente con diabete (tipo di diabete, durata della malattia, ecc.) E gli indicatori dei metodi di ricerca di laboratorio.

Nella fase preclinica dello sviluppo del danno vascolare ai reni, il metodo principale è la determinazione quantitativa dell'albumina nelle urine. Per l'analisi, viene preso il volume totale delle urine al giorno o quello del mattino (cioè la porzione notturna).

Gli indicatori dell'album sono classificati come segue:

Un altro importante metodo diagnostico è l'identificazione di una riserva funzionale renale (aumento della GFR in risposta alla stimolazione esterna, ad esempio somministrazione di dopamina, carico di proteine, ecc.). Si ritiene che il tasso aumenti il ​​livello di GFR del 10% dopo la procedura.

Il tasso dell'indice GFR stesso è ≥90 ml / min / 1,73 m2. Se questa cifra scende al di sotto, indica una diminuzione della funzione renale.

Vengono inoltre utilizzate procedure diagnostiche aggiuntive:

• Test Reberg (definizione di SCF);
• analisi generale del sangue e delle urine;
• Ultrasuoni dei reni con Doppler (per determinare la velocità del flusso sanguigno nei vasi);
• biopsia renale (per indicazioni selezionate).

trattamento

Nelle fasi iniziali, il compito principale nel trattamento della nefropatia diabetica è di mantenere un livello adeguato di glucosio e di trattare l'ipertensione arteriosa. Quando si sviluppa lo stadio della proteinuria, tutte le misure terapeutiche dovrebbero essere indirizzate per rallentare il declino della funzione renale e la comparsa di CRF.

preparativi

Sono usati i seguenti farmaci:

• ACE-inibitori - enzima di conversione dell'angiotensina, per la correzione della pressione ("Enalapril", "Captopril", "Fozinopril", ecc.);
• preparazioni per la correzione dell'iperlipidemia, cioè un aumento del livello di grassi nel sangue (Simvastatina e altre statine);
• diuretici (Indapamide, Furosemide);
• preparazioni di ferro per la correzione dell'anemia, ecc.

dieta

Una dieta speciale a basso contenuto di proteine ​​è raccomandata già nella fase preclinica della nefropatia diabetica - con ipertrofia dei reni e microalbuminuria. Durante questo periodo, è necessario ridurre la "porzione" di proteine ​​animali nella dieta quotidiana al 15-18% delle calorie totali. Questo è 1 g per 1 kg di peso corporeo di un paziente diabetico. Anche la quantità giornaliera di sale deve essere drasticamente ridotta - a 3-5 g. È importante limitare l'assunzione di liquidi per ridurre il gonfiore.

Se la fase della proteinuria si è sviluppata, una dieta speciale diventa un metodo terapeutico a tutti gli effetti. La dieta diventa a basso contenuto di proteine ​​- 0,7 g di proteine ​​per 1 kg. La quantità di sale consumata dovrebbe essere ridotta il più possibile, a 2-2,5 grammi al giorno, in modo da prevenire un forte edema e ridurre la pressione.

In alcuni casi, ai pazienti con nefropatia diabetica vengono prescritti analoghi chetonici di amminoacidi per escludere il corpo dalla scissione delle proteine ​​dalle proprie riserve.

Emodialisi e dialisi peritoneale

La pulizia artificiale del sangue mediante emodialisi ("rene artificiale") e dialisi viene solitamente effettuata negli stadi avanzati della nefropatia, quando i reni nativi non riescono più a far fronte alla filtrazione. Talvolta l'emodialisi è prescritta in fasi precedenti, quando la nefropatia diabetica è già diagnosticata e gli organi devono essere supportati.

Durante l'emodialisi, un catetere viene inserito nella vena del paziente, che è collegata a una macchina per emodialisi, un dispositivo di filtraggio. E l'intero sistema purifica il sangue dalle tossine invece che dai reni entro 4-5 ore.

Quante volte sono necessarie procedure di purificazione del sangue, solo il medico decide sulla base dei test e delle condizioni diabetiche del paziente. Se la nefropatia non è ancora passata alla CKD, è possibile collegare un "rene artificiale" una volta alla settimana. Quando la funzione renale è già in via di esaurimento, l'emodialisi viene eseguita tre volte a settimana. La dialisi peritoneale può essere fatta ogni giorno.

La purificazione del sangue artificiale in nefropatia è necessaria quando il GFR scende a 15 ml / min / 1,73 m2 e si registra un livello anormalmente alto di potassio al di sotto (più di 6,5 mmol / l). E se c'è il rischio di edema polmonare a causa di acqua accumulata, così come ci sono tutti i segni di fallimento di energia proteica.

prevenzione

Per i pazienti diabetici, la prevenzione della nefropatia deve comprendere diversi punti principali:

• supporto di livelli di zucchero nel sangue sicuri nel sangue (regolare lo sforzo fisico, evitare lo stress e misurare continuamente i livelli di glucosio);
• corretta alimentazione (una dieta con una percentuale ridotta di proteine ​​e carboidrati, rifiuto di sigarette e alcol);
• monitorare il rapporto dei lipidi nel sangue;
• monitoraggio della pressione arteriosa (se supera i 140/90 mm Hg, è necessario agire con urgenza).

Tutte le misure preventive devono essere concordate con il medico. La dieta terapeutica dovrebbe anche essere effettuata sotto lo stretto controllo di un endocrinologo e di un nefrologo.

Nefropatia diabetica e diabete

Il trattamento della nefropatia diabetica non può essere separato dal trattamento della causa - il diabete stesso. Questi due processi dovrebbero andare in parallelo e essere regolati in base ai risultati delle analisi del paziente diabetico e dello stadio della malattia.

I compiti principali nel diabete e nei danni ai reni sono gli stessi: monitoraggio continuo dei livelli di glucosio e della pressione sanguigna. I principali agenti non farmacologici sono gli stessi in tutte le fasi del diabete. Questo controllo sul livello di peso, terapia nutrizionale, riduzione della quantità di stress, rinuncia a cattive abitudini, esercizio fisico regolare.

La situazione con l'assunzione di farmaci è un po 'più complicata. Nelle fasi iniziali del diabete e della nefropatia, il gruppo principale di farmaci è per la correzione della pressione. Qui è necessario scegliere farmaci sicuri in pazienti con reni, consentiti per altre complicanze del diabete e avere contemporaneamente proprietà cardioprotettive e non profilattiche. Questa è la maggior parte degli ACE-inibitori.

Quando i test mostrano proteinuria, deve essere considerata una riduzione della funzionalità renale e dell'ipertensione severa nel trattamento del diabete. Restrizioni speciali si applicano ai diabetici con patologia di tipo 2: per loro l'elenco degli agenti ipoglicemici orali approvati (PSSS), che devono essere presi continuamente, viene drasticamente ridotto. Glikvidon, Gliklazid, Repaglinid rimangono i farmaci più sicuri. Se la GFR con nefropatia scende a 30 ml / min o meno, è necessario il trasferimento dei pazienti all'insulina.

Esistono anche schemi speciali di farmaci per i diabetici, a seconda dello stadio della nefropatia, degli indicatori di albumina, creatinina e GFR. Quindi, se la creatinindo aumenta a 300 μmol / l, il dosaggio dell'inibitore dell'ATP si dimezza, se salta più in alto e completamente annullato - prima dell'emodialisi. Inoltre, nella medicina moderna, c'è una continua ricerca di nuovi farmaci e schemi terapeutici che consentono il trattamento contemporaneo del diabete e della nefropatia diabetica con complicazioni minime.
Nel video sulle cause, i sintomi e il trattamento della nefropatia diabetica:

Nefropatia diabetica - è necessario rallentare la malattia nel tempo

L'insufficienza renale porta sempre a conseguenze negative. Le statistiche mettono in guardia: ogni anno più di 50 milioni di persone muoiono a causa di malattie renali croniche nel mondo. Una possibile complicazione del diabete, la nefropatia diabetica, contribuisce a questo triste "raccolto".

La malattia si sviluppa per lungo tempo "asintomatica", senza trattamento, porta ad un esito triste. Questa complicanza non aggira i pazienti con diabete di tipo 1 e diabete di tipo 2. È difficile riportare indietro la malattia, per ritardare davvero l'inizio della fase finale.

Nefropatia diabetica: cause

I reni sono un organo importante. Regolano l'equilibrio acido-base nel corpo, eliminano le tossine e sono responsabili della stabilizzazione della pressione sanguigna. In un paziente con diabete non compensato con esperienza, i reni gradualmente "rifiutano" di svolgere le funzioni previste.

Nefropatia - danno renale bilaterale.

I livelli elevati di zucchero nel sangue causano danni ai vasi sanguigni e alle terminazioni nervose. Uno dei primi bersagli per l'attacco sono i reni:

• L'aumento della glicemia danneggia i vasi sanguigni nei reni;
• Lo sviluppo della neuropatia contribuisce ad aumentare la pressione nei reni.

Di conseguenza, la "crescita eccessiva" dei vasi renali si verifica, la loro funzionalità è compromessa.

La probabilità di sviluppare una patologia renale dipende dall'età in cui la malattia ha avuto inizio in un paziente con diabete. I pazienti diabetici malati prima dei 20 anni sono più a rischio (praticamente, ogni seconda persona può avere nefropatia diabetica). Se per la prima volta il diabete si è manifestato dopo 35 anni, la probabilità di complicanze non supera il pochi percento.

Il gruppo di rischio comprende i pazienti con diabete, ai cui parenti è stata diagnosticata una malattia renale.

Elevate indicazioni di pressione arteriosa in un paziente con diabete secondo alcune fonti possono essere la causa dello sviluppo di una complicazione. Secondo altre fonti, questo indicatore indica i cambiamenti avversi incipienti nei reni.

I sintomi della nefropatia diabetica

Questa malattia è caratterizzata dall'assenza di sintomi nelle fasi iniziali della malattia. Solo nelle ultime fasi, quando la malattia causa un evidente disagio, compaiono i sintomi della nefropatia diabetica:

• gonfiore;
• Alta pressione sanguigna;
• Dolore nel cuore;
• Mancanza di respiro;
• nausea;
• la sete;
• Diminuzione dell'appetito;
• La perdita di peso;
• Sonnolenza.

All'ultimo stadio della malattia durante l'esame, viene diagnosticato un rumore di attrito pericardico ("anello funerario di uremia").

Fasi di nefropatia diabetica

Nello sviluppo della malattia ci sono 5 fasi.

I reni possono essere ripristinati.

Il processo di distruzione dei reni può essere "rallentato".

Le prime fasi della nefropatia diabetica (1 - 3) sono reversibili: è possibile il ripristino completo della funzionalità renale. La terapia insulinica correttamente organizzata e tempestiva ha portato alla normalizzazione del volume dei reni.

Gli ultimi stadi della nefropatia diabetica (4-5) non sono attualmente guariti. Il trattamento applicato dovrebbe prevenire il deterioramento del paziente e stabilizzare la sua condizione.

diagnostica

Dato che i sintomi della nefropatia diabetica compaiono negli ultimi stadi della malattia, solo una diagnosi precoce di nefropatia aiuterà il paziente a riprendere la normale funzione renale.

Per diagnosticare la malattia utilizzare:

• Dati di anamnesi - tipo di diabete, la sua durata;
• I risultati degli studi di laboratorio.

Indicatori che indicano che la nefropatia diabetica inizia a svilupparsi:

• Microalbuminuria (MAU), albumina (proteina) 30 - 300 mg / die;
• Velocità di filtrazione glomerulare (GFR)> 140 ml / min.

Il tasso di filtrazione glomerulare è un indicatore importante della condizione dei reni. Questo indicatore viene calcolato utilizzando una formula che tiene conto del valore del livello di creatinina misurato nel sangue.

Un paziente diabetico deve passare regolarmente l'analisi delle urine per rilevare la microalbuminuria:

• I pazienti con diabete di tipo 1 passano l'analisi ogni sei mesi;
• Si raccomanda ai pazienti con diabete di tipo 2 di effettuare un'analisi una volta all'anno.

Per una rapida analisi della presenza di proteine ​​nelle urine a casa utilizzando strisce reattive.

prevenzione

La prevenzione della nefropatia diabetica è il rispetto dei principi di base:

• Controllo del livello della glicemia, mantenendolo al livello ottimale (3,5 - 8 mmol / l);
• Monitoraggio e correzione della pressione arteriosa (

Il sale mantiene fluido nel corpo. Il paziente si gonfia, la sua pressione sanguigna aumenta. Scartare cibi in scatola.

I pazienti con diabete possono consumare carboidrati solo con adeguate dosi di insulina adeguate.

Le proteine ​​sono tradizionalmente limitate al danno renale.

Scegliere correttamente una dieta aiuterà il medico, in base ai risultati del sondaggio.

Gli studi condotti nel 2011 hanno prodotto un risultato interessante: è stata dimostrata la capacità di invertire il danno renale nei topi utilizzando una dieta povera di carboidrati ad alto contenuto di grassi.

Trattamento della nefropatia diabetica

Garanzia di successo: iniziare il trattamento in una fase precoce del danno renale. Sullo sfondo di una dieta prescritta obbligatoria, viene effettuato un trattamento medico per regolare:

• livelli di zucchero nel sangue;
• pressione sanguigna;
• indicatori del metabolismo lipidico;
• emodinamica intrarenale.

Un trattamento efficace della nefropatia diabetica è possibile solo con indicatori normali e stabili di glicemia. Tutti i preparativi necessari saranno selezionati dal medico curante.

Quando la malattia renale mostra l'uso di enterosorbenti, ad esempio, carbone attivo. Loro "rimuovono" le tossine uremiche dal sangue e le espellono attraverso l'intestino.

I diabetici con danni ai reni non possono usare beta-bloccanti per ridurre la pressione e i diuretici tiazidici.

Negli Stati Uniti, se la nefropatia diabetica viene diagnosticata nell'ultimo stadio, viene eseguito un trapianto completo di rene + pancreas. La prognosi per la sostituzione di due organi colpiti contemporaneamente è molto favorevole.

Come i problemi ai reni influenzano il trattamento del diabete

La diagnosi di nefropatia diabetica rende necessario rivedere i regimi di trattamento per la malattia principale, il diabete.

• Pazienti con diabete e diabete mellito che usano la terapia insulinica, è necessario ridurre la dose d'insulina. I reni colpiti rallentano il metabolismo dell'insulina, la dose abituale può causare ipoglicemia.

È possibile cambiare la dose solo secondo la raccomandazione di un medico con il controllo obbligatorio della glicemia.

• I pazienti con diabete di tipo 2 che assumono compresse riducenti lo zucchero vengono trasferiti alla terapia insulinica. I reni malati non riescono a liberare completamente il corpo dai prodotti di decomposizione tossici della sulfonilurea.
• I diabetici con complicanze renali non sono consigliati per seguire una dieta a basso contenuto di carboidrati.

Emodialisi e dialisi peritoneale

Il metodo di trattamento extracorporeo - emodialisi - aiuta a prolungare la vita dei pazienti con nefropatia diabetica. È prescritto per i seguenti indicatori:

• Il GFR è sceso a 15 ml / min
• Livello di creatinina (esame del sangue)> 600 μmol / L.

L'emodialisi è un metodo per "pulire" il sangue, eliminando l'uso dei reni. Il sangue che passa attraverso la membrana con proprietà speciali, viene rilasciato dalle tossine.

Distingua l'emodialisi con l'aiuto di "rene artificiale" e dialisi peritoneale. Quando si esegue l'emodialisi con un rene artificiale, il sangue viene ammesso attraverso una speciale membrana artificiale. La dialisi peritoneale prevede l'uso del peritoneo del paziente come membrana. Allo stesso tempo vengono pompate speciali soluzioni nella cavità addominale.

Che cos'è un buon emodialisi:

• È permesso farlo 3 volte a settimana;
• La procedura viene eseguita sotto la supervisione del personale medico e con il suo aiuto.

• A causa della fragilità delle navi, sono possibili problemi con l'introduzione dei cateteri;
• La patologia cardiovascolare progredisce;
• Le violazioni emodinamiche sono aggravate;
• È difficile controllare la glicemia;
• Difficile gestire la pressione sanguigna;
• La necessità di frequentare costantemente una struttura medica.

La procedura non viene eseguita per i pazienti:

• Malati mentalmente;
• Sofferenza da tumori maligni;
• Dopo un attacco di cuore;
• Insufficienza cardiaca:
• Con la malattia polmonare ostruttiva;
• Dopo 70 anni

Statistiche: un anno di emodialisi salverà l'82% dei pazienti, dopo circa 3 anni, circa la metà sopravviverà, dopo 5 anni, grazie alla procedura, il 28% dei pazienti sopravviverà.

Cos'è una buona dialisi peritoneale:

• Può essere tenuto a casa;
• La dinamica emodinamica stabile è mantenuta;
• Si ottiene un più alto tasso di purificazione del sangue;
• È possibile inserire insulina durante la procedura;
• I vasi non sono interessati;
• Emodialisi più economica (3 volte).

• La procedura deve essere eseguita ogni giorno ogni 6 ore;
• La peritonite può svilupparsi;
• Se la visione è persa, è impossibile eseguire la procedura da soli.

• Malattie purulente sulla pelle dell'addome;
• l'obesità;
• Aderenze addominali;
• Insufficienza cardiaca;
• Malattia mentale

La dialisi peritoneale può essere eseguita automaticamente con un dispositivo speciale. Il dispositivo (una piccola valigia) è collegato al paziente prima di coricarsi. Il sangue viene pulito di notte, la procedura dura circa 10 ore. Al mattino, una soluzione fresca viene versata nel peritoneo attraverso il catetere e il dispositivo viene spento.

La dialisi peritoneale può salvare il 92% dei pazienti nel primo anno di trattamento, il 76% sopravviverà in 2 anni e il 44% in 5 anni.

La capacità di filtrazione del peritoneo si deteriorerà inevitabilmente e dopo un po 'di tempo dovrà passare all'emodialisi.